Resumen: conocimiento ≠ creencia
«El 70% de los accidentes se deben a errores humanos.
Esta consigna ha sido dejada para el final porque muestra claramente cuan engañosas pueden ser las consignas de seguridad. Consideremos el sistema de la aviación: los humanos conciben el plan del sistema y, una vez satisfechos con lo que han concebido, se dedican a diseñarlo. Luego los humanos construyen el sistema y cuando el sistema está funcional, los humanos lo hacen trabajar. A fin de mostrar el comportamiento necesario para conseguir los objetivos del sistema, los humanos capacitan a otros humanos para hacer que el sistema trabaje día tras día. Los humanos adoptan decisiones estratégicas y tácticas sobre la actuación del sistema, y cuando se identifican los peligros, los humanos elaboran e introducen las contramedidas necesarias para proteger al sistema de tales peligros. En términos sencillos, los humanos diseñan, fabrican, capacitan, operan, gestionan y defienden el sistema. Por consiguiente, cuando el sistema falla, se debe necesariamente a un error humano. Desde esta perspectiva, y dependiendo del nivel de observación, es claro que el 100% de los accidentes se deben a errores humanos»

Los encontramos en varios documentos como «peligros latentes», «peligros ocultos», que cumplen la tarea de ser los activadores. Como bien explica James Reason, no son la causa de quiebre de las defensas del sistema sino «las consecuencias tardías de decisiones tomadas anteriormente». Muy similar a lo que ocurre en la vida diaria y fuera de todo ámbito aeronáutico.
Estas consecuencias que se encuentran latentes, a la espera, se activan por la ocurrencia de un conjunto específico de circunstancias operacionales, bien ejemplificado con las famosas fetas de queso gruyere. Este queso tiene la particularidad de poseer agujeros. Cuando todos los agujeros coinciden, supongamos que alineamos las fetas y podemos ver a través de esos agujeros el otro lado, graficándolo mentalmente podríamos imaginar que se forma una «ruta» o una «aerovía» cuyo destino es un accidente. Reason habla del quiebre de las defensas por una combinación de fallas activas y latentes. Las defensas serían, siguiendo con la analogía de las fetas de queso, que no se forme esa aerovía, sino que el agujero de la primer feta, no coincida con el agujero de la segunda feta y así con todas las fetas que tengamos. Tanto hablar de queso me dio ganas de comprar un trozo de Gruyere, termino de escribir y paso por la fiambrería. Espero no terminar haciendo una picada. Dejando lo culinario de lado sigo escribiendo un poco más.
¿Con que herramientas contamos para prevenir esto?
Otra herramienta complementaria del SMS y que es muy fácil de utilizar es el Formulario de Notificación de Eventos y Deficiencias de Seguridad Operacional (PNSO). Desde cualquier PC podemos enviar un correo electrónico adjuntando el formulario con nuestro reporte sobre deficiencias del sistema o con la notificación de un suceso. Esto es vital para la detección de los peligros latentes cuando quieren asomar a la superficie.
El compromiso de todos los que integramos el sistema aeronáutico en la utilización del PNSO es un asunto indelegable e impostergable. En la parte inferior de esta página hay un video explicativo sobre el uso del PNSO.
¿Podremos evitar todos los accidentes? No, pero si podremos lograr que existan la menor cantidad posible.