Las amenazas vienen a vos; los errores vienen de vos.

Analicemos la siguiente situaci贸n, si te dijera que solo tenes cinco minutos para comprar un auto nuevo, 驴tomar铆as la decisi贸n correcta? Seguramente no. Tendr铆as que tomarte tiempo, investigar un poco, tal vez crear una base de datos de informaci贸n, analizar y comparar modelos, consumo, etc. Solo entonces te sentir铆as listo para tomar ese tipo de decisi贸n.
Dicho de otra manera, la mayor铆a de nosotros no tomamos buenas decisiones bajo presi贸n del tiempo.
Sin embargo, como pilotos, tomamos docenas de decisiones… literalmente sobre la marcha, sin el lujo de contar con el tiempo adecuado. Muy a menudo, gestionamos las decisiones relativas a nuestro vuelo con facilidad. Nuestra experiencia nos ha ayudado a construir una base de datos interna de respuestas ante determinadas situaciones. Tenemos una gran cantidad de recursos para la planificaci贸n de un vuelo disponibles y tecnolog铆a como para ayudarnos a tomar las decisiones correctas.
La gesti贸n eficaz de riesgos es esencial para realizar operaciones seguras, hay un mantra que conocemos los pilotos 芦volar, navegar y comunicar禄 el cual ha evolucionado en el tiempo y hay que agregar 芦mitigar禄. Para mitigar el riesgo, tenemos que saber, o al fin anticipar, cu谩les son esos riesgos.
Los pilotos de aviaci贸n general, tambi茅n, pueden mitigar el riesgo mediante el uso de un modelo prestado de las aerol铆neas: Gesti贸n de amenazas y errores (TEM – Threat and Error Management).
El objetivo de TEM es simple: identificar y reconocer amenazas, reducir errores y prevenir estados no deseados. TEM reconoce que no existe un vuelo perfecto, que operamos en un entorno complejo y que cometeremos errores. El marco del TEM considera que las amenazas son reales (las amenazas existen y no pueden evitarse) y sus consecuencias, potenciales.
TEM reconoce, adem谩s, que los accidentes rara vez ocurren debido a un solo evento, m谩s bien, resultan de una cadena , serie de eventos o errores. Romper la cadena puede detener un accidente, y el mejor enfoque es romper la cadena lo antes posible.
Eso significa que se debe ser muy consciente de las amenazas y los errores que constituyen el comienzo de la cadena de eventos que puede terminar en un accidente. Por lo tanto, el enfoque TEM est谩 dise帽ado para ayudar a los pilotos a reconocer y evitar que esos errores se conviertan en errores operativos.
En el lenguaje TEM, una amenaza es un evento o situaci贸n que ocurre fuera de la capacidad de influencia del piloto, aumenta la complejidad operativa de un vuelo y requiere atenci贸n y gesti贸n para mantener los m谩rgenes de seguridad. Por ejemplo, frente a condiciones meteorol贸gicas adversas, aeropuertos complejos por su orograf铆a, espacio a茅reo congestionado, mal funcionamiento de aeronaves y errores cometidos por otras personas fuera de la cabina, como controladores de tr谩nsito a茅reo, asistentes de vuelo o trabajadores de mantenimiento.
Las amenazas se pueden clasificar en tres categor铆as: amenazas operativas (por ejemplo, mal funcionamiento del equipo o cierre de calles de rodaje); amenazas ambientales (por ejemplo, clima y ATC); y amenazas mal administradas (por ejemplo, pisar el tim贸n incorrecto en una situaci贸n de motor plantado). La amenaza en este ejemplo comienza como un motor apagado. Pisar el tim贸n correcto ayuda a compensar la falta de empuje y la gui帽ada ocasionada por el motor fuera de servicio. Pisar el tim贸n equivocado (mal administrado) es un error que ahora induce otra amenaza, la p茅rdida de control. Es importante saber que las amenazas no son solo eventos o situaciones observables; Tambi茅n pueden surgir de las decisiones que tomamos sobre esas situaciones. Las condiciones meteorol贸gicas visuales (VMC) demasiado familiares en el escenario de condiciones meteorol贸gicas de instrumentos (IMC) son solo un ejemplo.
El manejo de amenazas es un componente b谩sico del manejo de errores y de estados no deseados. Los datos de archivo sobre las operaciones en el puesto de pilotaje demuestran que un mal manejo de amenazas suele estar ligado a errores de la tripulaci贸n de vuelo, que a su vez est谩n ligados a estados no deseados. No obstante, la relaci贸n entre amenazas-errores-estados no deseados no es necesariamente directa, y no siempre es posible establecer una relaci贸n lineal o uno a uno entre las amenazas, los errores y los estados no deseados.
Hay dos advertencias importantes respecto del marco del TEM, estrictamente hablando: Primero, en ocasiones, las amenazas pueden conducir directamente a estados no deseados sin la inclusi贸n de errores; y segundo en ocasiones, el piloto puede cometer errores sin que haya amenazas observables.
Adem谩s, cabe se帽alar que, en el caso de algunas amenazas, errores o estados no deseados, quiz谩s no haya una oportunidad realista de efectuar manejo alguno.
Un error es una acci贸n o inacci贸n del piloto que conduce a una desviaci贸n de las intenciones o expectativas, que reduce los m谩rgenes de seguridad y aumenta la probabilidad de eventos operativos adversos tanto en tierra como durante el vuelo.
Los errores los podemos dividir en tres categor铆as: errores de pilotaje (por ejemplo, velocidad, configuraci贸n o automatizaci贸n); errores de procedimiento (desviaci贸n intencional o no intencional de las regulaciones o limitaciones operativas de la aeronave); y errores de comunicaci贸n (por ejemplo, malentendidos entre el piloto y el controlador). Hay que tener en cuenta que los errores no siempre surgen de las amenazas. Seleccionar flaps por encima de la velocidad operativa de los mismos es un error que puede no estar asociado con ninguna amenaza.
Aunque lo que he escrito anteriormente no es una descripci贸n completa del t铆pico modelo TEM, aqu铆 hay una manera simple de distinguir entre amenazas y errores:
CRM (Crew resource management)聽 y SRM (Single-pilot resource management) son jugadores valiosos en el equipo de seguridad. El concepto CRM, mut贸 de significado a trav茅s del tiempo (Cokpict Resource Management a Crew Resource Management) tom谩ndolo como gesti贸n de recursos de la tripulaci贸n, trata de aprovechar todos los recursos disponibles para ayudarte a administrar tu vuelo. Adaptado de CRM, la gesti贸n de recursos para single-pilot (SRM) es una herramienta que los pilotos de aviaci贸n general pueden usar para este prop贸sito.
Cuando un piloto realiza un vuelo para una aerol铆nea, tiene el beneficio de contar con otros miembros de la tripulaci贸n, ATC, despachante, agentes聽 y otros. Cuando vuela en aviaci贸n general, cuenta con el ATC y la oficina ARO-AIS si es un vuelo controlado, si opera en espacio a茅reo no controlado y en aer贸dromos no controlados, esta solo con su alma. Depender谩 de su responsabilidad, la percepci贸n del riesgo y experiencia que tenga para gestionar correctamente su vuelo.
Bien, 驴que diferencia hay entre CRM, SRM y TEM?
CRM / SRM se trata de administrar recursos, y TEM se trata de administrar amenazas.
En el lenguaje de TEM, hablamos de captura del error. Un error 芦capturado禄 es el primer paso para romper la cadena de eventos que pueden generar problemas.
Un ejemplo de captura del error: El control autoriza una nueva altitud mientras el piloto escucha聽 el ATIS (Automatic Terminal Information Service) y no est谩 seguro de haber escuchado correctamente la altitud asignada. En lugar de cambiar a la altitud que cre铆a haber escuchado, solicita una aclaraci贸n. 隆Bravo! captur贸 el error que podr铆a haber cometido si iba hacia una altitud err贸nea lo que podr铆a haber terminado en una perdida de separaci贸n con otra aeronave.
Un error no capturado es cometer un error y no reconocerlo. Los errores no capturados pueden o no tener consecuencias de seguridad asociadas.
As铆 que aqu铆 hay otra definici贸n: el resultado de no gestionar eficazmente las amenazas y los errores deriva en un estado no deseado de la aeronave. Un estado no deseado es una posici贸n, velocidad, altitud o configuraci贸n de la aeronave que resulta de un error, acci贸n u omisi贸n del piloto.
En consecuencia, reduce claramente los m谩rgenes de seguridad. Puede ser el resultado de algo tan simple como volar un rumbo incorrecto o ir por una calle de rodaje y cruzar una pista sin autorizaci贸n.
Los seres humanos somos parte del problema al no reconocer nuestros errores o los errores de los dem谩s. Afortunadamente, tambi茅n somos la soluci贸n. A trav茅s de la capacitaci贸n y la aplicaci贸n de TEM en nuestra actividad, as铆 podemos adoptar estrategias y contramedidas para mitigar los riesgos de manera efectiva.
El enfoque TEM comienza con anticiparse. La anticipaci贸n es reconocer que es probable que algo salga mal, incluso si no sabemos exactamente qu茅 o cu谩ndo. La anticipaci贸n conduce as铆 a la vigilancia, lo que significa seguir la disciplina de estar siempre en guardia, incluso en el vuelo m谩s rutinario (que suelen ser los m谩s peligrosos, precisamente por ser rutinarios). El siguiente paso es reconocer un problema, y 鈥嬧媎espu茅s del reconocimiento llega la recuperaci贸n, corrigiendo la situaci贸n antes de que conduzca a un error o estado no deseado de la aeronave.
El reconocimiento y la recuperaci贸n son contramedidas. Hay muchas otras contramedidas que podemos usar para evitar que las amenazas se conviertan en errores. Por ejemplo: la tecnolog铆a puede ayudarte a tener una mayor conciencia situacional e informaci贸n antes y despu茅s del despegue. Sin embargo, tenes que tener en cuenta que la tecnolog铆a puede ser una amenaza si es una distracci贸n. No olvides mirar hacia afuera y conocer bien tu avi贸n.
Las listas de verificaci贸n y los procedimientos tambi茅n son salvaguardas. Seguir procedimientos operativos est谩ndar en cada vuelo te ayudar谩 a convertirte en un piloto m谩s confiable, especialmente si est谩 cansado, distra铆do o enfrentando un clima inesperado o un problema mec谩nico.
Como piloto al mando, eres la 煤ltima l铆nea de defensa. Es tu responsabilidad mitigar el riesgo y gestionar la seguridad de tu vuelo, no es delegable. Podes confiar mucho en tu mec谩nico de mantenimiento, pero depende de vos realizar una verificaci贸n previa exhaustiva de tu avi贸n y asegurarse de que est茅 en orden. Las personas no creen que algo va a pasar hasta que pasa. No es estupidez, sino la condici贸n humana. Es tu vida la que est谩 en juego y es la 煤nica que tenes, no la dejes en manos del 芦no pasa nada禄.
El manejo de amenazas y errores es un concepto amplio de seguridad operacional relativo a las operaciones de aviaci贸n y a la actuaci贸n humana. El TEM no es un concepto revolucionario, sino una noci贸n que ha ido evolucionando gradualmente como consecuencia del constante impulso por mejorar los m谩rgenes de seguridad operacional en las operaciones de aviaci贸n mediante la integraci贸n pr谩ctica del conocimiento sobre factores humanos.
El TEM es producto de la experiencia colectiva de la industria de la aviaci贸n. Esa experiencia impuls贸 el reconocimiento de que en los estudios del pasado y, m谩s importante a煤n, en la consideraci贸n operacional de la actuaci贸n humana en la aviaci贸n, se hab铆a pasado por alto el factor m谩s importante que afecta la actuaci贸n humana en los entornos de trabajo din谩micos: la interacci贸n entre los seres humanos y el contexto operacional (es decir, los factores institucionales, normativos y ambientales) en el que los seres humanos desempe帽an sus funciones operacionales.
El reconocimiento de la influencia del contexto operacional en la actuaci贸n humana condujo a la conclusi贸n de que el estudio y la consideraci贸n de la actuaci贸n humana en las operaciones de aviaci贸n no debe ser un fin en s铆 mismo. Con respecto al mejoramiento de los m谩rgenes de seguridad operacional en las operaciones de aviaci贸n, el estudio y la consideraci贸n de la actuaci贸n humana sin contexto s贸lo enfoca una parte de un asunto m谩s amplio. Por consiguiente, el TEM apunta a un enfoque basado en principios para un examen amplio de la din谩mica y las complejidades del contexto operacional en la actuaci贸n humana, puesto que es la influencia de esas complejidades lo que genera las consecuencias que afectan directamente a la seguridad operacional.
Paz y bien
Roberto G贸mez
rjg@flap152.com

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聽Fuentes y referencias:

Good Decisions on the Fly,聽by Paul Preidecker, FAA Safety Briefing Guest Writer
Cir 314, Manejo de amenazas y errores (TEM) en el control de tr谩nsito a茅reo
El error humano, James Reason, Modus Laborandi, 2009