OE-FGR Accidente

Un Cessna 551 Citation II(SP), OE-FGR, se estrelló en el Mar Báltico mientras se dirigía de España a Alemania. El avión cruzó España, Francia, Luxemburgo, Bélgica y Alemania. 4 horas y 54 minutos después del despegue se estrelló en el Mar Báltico, cerca de Letonia. La aeronave pudo haber sufrido una descompresión. El Servicio de Tránsito Aéreo intentó comunicarse varias veces pero el piloto no respondió a las llamadas del ATC.

El avión voló a una altitud de crucero de FL360 a través del espacio aéreo alemán y sueco.  Un avión  Luftwaffe Panavia Tornado fue enviado desde la base aérea de Rostock-Laage a las 16:15 UTC para interceptar el Cessna. El Tornado siguió al Cessna hasta las 16:50.

A las 17:31 UTC, la aeronave comenzó a perder altura y giró por derecha hasta entrar en una espiral por izquierda frente a la costa de Letonia.
La altitud final recibida por Flightradar24 fue de 2100 pies a una velocidad de descenso de -8000 fpm.

Un helicóptero de rescate sueco pudo encontrar restos y una mancha de aceite en el agua.

Participan de la búsqueda:

– Dash 8 Q-300 / reg : K501 🇸🇪
– AW139 / reg : SE-JRI 🇸🇪
– SAR KA 14 boat 🇱🇻
– Scandlines URD (civil)

Datos de AvHerald sobre la aeronave::

Cessna 551 Citation II/SP
Operator: Unknown
Registration: OE-FGR
MSN: 551-0021
First flight: 1979
Engines: 2 Pratt & Whitney Canada JT15D-4
Crew: Fatalities: / Occupants:
Passengers: Fatalities: / Occupants:
Total: Fatalities: 4 / Occupants: 4
Aircraft damage: Destroyed
Aircraft fate: Written off (damaged beyond repair)
Location: 37 km (23.1 mls) NW off Ventspils (Baltic Sea) ( Latvia)
Phase: En route (ENR)
Nature: Unknown
Departure airport: Jerez-La Parra Airport (XRY/LEJR), Spain
Destination airport: Köln/Bonn-Konrad Adenauer Airport (CGN/EDDK), Germany

De comprobarse que la causa fue un problema de presurización y la hipoxia dejo sin conocimiento a la tripulación y pasajeros, estaríamos en un caso similar sucedido el 14 de agosto de 2005, cuando un avión Boeing 737-300, matrícula 5B-DBY, operado por Helios Airways, partió de Larnaca, Chipre a las 06:07 UTC con destino a Praga, República Checa, vía Atenas, Hellas.

El caso del avión de Helios Airways

Se autorizó a la aeronave a ascender a FL340 y proceder directamente al VOR RDS. Cuando ascendía a 16000 ft, el capitan se puso en contacto con el centro de operaciones de la compañía y notificó un aviso de configuración de despegue y un problema en el sistema de refrigeración. Varias comunicaciones entre el Capitán y el Centro de Operaciones tuvieron lugar en los siguientes ocho minutos en relación con los problemas anteriores y finalizaron cuando la aeronave ascendió a 28900ft. Posteriormente, no hubo respuesta a las llamadas de radio que se realizaron a la aeronave.

Durante el ascenso a una altitud, 18200 ft, las máscaras de oxígeno de los pasajeros se desplegaron en la cabina. La aeronave se estabilizó en FL340 y continuó con su ruta programada. A las 07:21 UTC sobrevoló el VOR KEA, luego sobre el Aeropuerto Internacional de Atenas y posteriormente entró en el circuito de espera del VOR KEA a las 07:38 UTC. A las 08:24 UTC, durante la sexta espera, el Boeing 737 fue interceptado por dos aviones F-16 de la Fuerza Aérea Helénica. Uno de los pilotos del F-16 observó la aeronave de cerca e informó a las 08:32 UTC que el asiento del Capitán estaba vacío, el asiento del Primer Oficial estaba ocupado por alguien que estaba aparentemente desmayado sobre los controles, las máscaras de oxígeno de los pasajeros se veían colgando y tres pasajeros inmóviles fueron vistos sentados con máscaras de oxígeno colocadas.

No se observaron daños externos ni fuego y la aeronave no respondía a las llamadas del control. A las 08:49 UTC se notificó el ingreso a cabina de una persona sin máscara de oxígeno ocupando el asiento del Capitán. El piloto del F-16 intentó llamar su atención sin éxito. A las 08:50 UTC el motor izquierdo se detuvo por agotamiento de combustible y la aeronave comenzó a descender. A las 08:54 UTC se registraron dos mensajes MAYDAY en el CVR.

A las 09:00 UTC, el motor derecho también se detuvo a una altitud de aproximadamente 7100 ft. La aeronave continuó descendiendo rápidamente e impactó en un terreno montañoso a las 09:03 UTC en las cercanías del pueblo de Grammatiko, Hellas, aproximadamente a 33 km al noroeste del Aeropuerto Internacional de Atenas.

Los 115 pasajeros y 6 tripulantes a bordo resultaron muertos. La Junta de Investigación de Accidentes Aéreos y Seguridad Aérea (AAIASB) del Ministerio de Transportes y Comunicaciones de Grecia investigó el accidente y determinó que se debió a causas directas y latentes.

Informe final caso Helios

Causas directas

No reconocimiento de que el selector de modo de presurización de cabina estaba en la posición MAN (manual) durante la realización del:

  1. Procedimiento Prevuelo;
  2. Lista de verificación antes del inicio; y
  3. Lista de verificación después del despegue.

No identificación de los avisos y los motivos de la activación de los avisos (alarma de aviso de altitud de cabina, indicación de despliegue de máscaras de oxígeno de pasajeros, Master Caution), y continuación del ascenso. Incapacidad de la tripulación de vuelo debido a hipoxia, lo que resultó en la continuación del vuelo a través de la computadora de gestión de vuelo y el piloto automático, agotamiento del combustible y apagado del motor e impacto de la aeronave con el suelo.

Condiciones latentes

Las deficiencias del Operador en organización, gestión de calidad y cultura de seguridad, documentadas diacrónicamente como hallazgos en numerosas auditorías.

La ejecución inadecuada diacrónica de la Autoridad Reguladora de sus responsabilidades de supervisión para garantizar la seguridad de las operaciones de las aerolíneas bajo su supervisión y sus respuestas inadecuadas a los hallazgos de deficiencias documentadas en numerosas auditorías.

Aplicación inadecuada de los principios de gestión de recursos de la tripulación (CRM) por parte de la tripulación de vuelo. Ineficacia e inadecuación de las medidas tomadas por el fabricante en respuesta a incidentes previos de presurización en el tipo particular de aeronave, tanto en lo que se refiere a modificaciones a los sistemas de la aeronave como a la orientación a las tripulaciones.

Factores que contribuyeron al accidente

Omisión de regresar el selector de modo de presurización a AUTO después de un mantenimiento no programado en la aeronave.

Falta de procedimientos específicos (a nivel internacional) para los procedimientos de la tripulación de cabina para atender la situación de pérdida de presurización, despliegue de las máscaras de oxígeno de los pasajeros y continuación del ascenso (climb) de la aeronave.

Roberto Gómez