Incursión en pista – el accidente en Lima, Perú

El viernes 18 noviembre 2022 un Airbus A320-200N de LATAM Chile, matrícula CC-BHB, que realizaba el vuelo LA-2213 de Lima a Juliaca (Perú) con 102 pasajeros y 6 tripulantes, se encontraba en carrera de despegue de la pista 16, aproximadamente a las 15:11 hora local (20:11 UTC), cuando varios camiones de bomberos con luces intermitentes y sirenas cruzaron la pista frente a la aeronave que aceleraba.

En los años 50, el aeropuerto principal de Lima funcionaba en Limatambo en el área de Surquillo Antiguo, cerca al actual centro financiero de la ciudad. Debido al creciente tráfico aéreo, por un lado, y a la creciente urbanización, por el otro, el presidente de entonces, Dr. Manuel Prado, inició en los primeros años de la década del 60 el desarrollo de un nuevo aeropuerto internacional en el distrito del Callao, llamado “Aeropuerto Internacional Lima-Callao.”
En 1965 se decidió rebautizar el aeropuerto con el nombre que ahora lleva: Aeropuerto Internacional Jorge Chávez. Sus instalaciones, incluyendo la pista y el terminal de pasajeros, fueron inauguradas, el 30 de diciembre de 1965. Lima es junto con Sao Paulo y Bogotá, uno de los principales centros de conexiones de Sudamérica. El aeropuerto alternativo primario es Pisco, que tiene una infraestructura limitada en una ciudad carente de servicios o transportes adecuados para atender una gran cantidad de pasajeros. La situación generada tras el accidente obligó que vuelos internacionales fueran desviados a otros destinos como Bogotá o incluso Ciudad de Panamá.

El aeropuerto se encuentra en una etapa de amplición que incluye la construcción de una pista paralela a la existente.

Obra de amplicación del aeropuerto

La tripulación abortó el despegue a alta velocidad (a unos 125 nudos, 230 km/h) pero no pudo evitar el contacto con el camión de bomberos Nº 3, aunque el camión intentó dar la vuelta girando a la derecha (en dirección a la aeronave). El tren principal derecho de la aeronave colapsó, lo que provocó que girara hacia el borde derecho de la pista y se detuviera parcialmente fuera de la pista a unos 2500 metros/8300 pies de la pista. Se produjo un incendio alrededor del motor derecho (PW1127G), todos los ocupantes pudieron evacuar la aeronave. Cuatro pasajeros recibieron heridas graves y 36 pasajeros recibieron heridas leves. La aeronave sufrió daños sustanciales, el camión de bomberos quedó destruido por el impacto. Dos bomberos a bordo del camión involucrado en la colisión no sobrevivieron, un tercer bombero en el camión recibió heridas graves.

Camión de bomberos N3 luego del impacto

Los Servicios Médicos informaron que 102 pasajeros y 6 tripulantes fueron evacuados de la aeronave, 24 pasajeros fueron trasladados a hospitales con heridas. Los números se actualizaron, posteriormente, indicando que 4 pasajeros sufrieron heridas graves y 36 pasajeros heridas leves.

El jefe de bomberos del aeropuerto de Lima informó que dos bomberos murieron en el accidente, un tercero fue trasladado a un hospital con heridas graves y se encuentra en la Unidad de Cuidados Intensivos. Posteriormente, agregó que al bombero sobreviviente se le diagnosticó una fractura en la base del cráneo, traumatismo craneoencefálico severo que incluye contusiones del tronco encefálico y trauma facial, las funciones vitales se encuentran estables, solo se puede evaluar el compromiso neurológico.

Lima Airport Partners – LAP informó en un comunicado, que se realizó un ejercicio de tiempo de respuesta previamente planificado por parte del Equipo de Rescate, en el que se trataba de demostrar que la respuesta a una emergencia en la pista no tomaría más de 3 minutos. ¿Que dice la normativa? Documento 9137 OACI, Manual de servicios de aeropuertos, punto 2.7 TIEMPO DE RESPUESTA 2.7.1 Deberla fijarse como objetivo operacional del servicio RFF (Salvamento y extinción de incendios) un tiempo de respuesta de dos minutos, pero nunca superior a tres, hasta el extremo de cada pista, así como hasta cualquier otra parte del área de movimientos en condiciones óptimas de visibilidad y estado de la superficie.

El ejercicio había sido coordinado entre el aeropuerto y la Autoridad de Tránsito Aéreo (CORPAC es el ANSP – Proveedor de Servicios de Navegación Aérea) y estaba previsto que se realizara entre las 15:00 y las 16:00 hora local del 18 de noviembre de 2022. CORPAC confirmó la hora de inicio del ejercicio a las 15:10 local, el impacto con la aeronave LATAM se produjo a las 15:11.

Según las grabaciones publicadas por medios peruanos, en la conversación entre bomberos y la torre de control, previa a la realización del ejercicio, se desprende que se desarrollaría por la calle de rodaje hasta la cabecera 34, ingresando en ese momento a pista. No está claro,  si ambas partes (bomberos y TWR) interpretaron lo mismo.

El Ministerio de Transportes y Comunicaciones de Perú en su rol de Autoridad de Aviación Civil declaró que el comunicado de LAP era esencialmente correcto, sin embargo, esta comunicación y coordinación no significaba que los camiones habían sido autorizados para ingresar a la pista activa. Efectivamente, el ejercicio si está autorizado, pero el ingreso a pista dependerá del tránsito aéreo. Hasta este momento no hay información oficial disponible sobre si los camiones fueron autorizados a ingresar a la pista o no. Sin embargo, el ministerio confirmó que el avión de LATAM estaba autorizado para despegar.

Momento del impacto

Un informe del ANSP señala que el vehículo de rescate ingresó a la pista 16 desde el oeste a la altura de la calle de rodaje B sin autorización y colisionó con el vuelo LA-2213. Se activaron los procedimientos de emergencia y los vehículos de salvamento e extinción de incendios se autorizaron a ingresar a la pista para hacer frente al accidente.

Dinámica del accidente

Posteriormente, el ANSP declaró que ningún vehículo había sido autorizado para ingresar a la pista.  La Corporación Peruana de Aeropuertos – CORPAC, confirmó que había coordinación para realizar un ejercicio con los servicios de rescate, sin embargo, este no afectó la pista y se realizaría fuera de la franja de pista.

La aerolínea informó que desconocen qué tuvo que hacer el camión de bomberos en la pista y por qué estaba ahí. No tenían información sobre un simulacro de emergencia. En cualquier caso, el procedimiento normal sería que cualquier vehículo que necesite acceder a la pista debe comunicarse con la torre de control y obtener autorización para su ingreso. El vuelo LA-2213 fue autorizado para el despegue, según las declaraciones de la empresa. Al día de hoy LAP ha entrado en una confrontación con CORPAC, entidad estatal responsable del control del tránsito aéreo. El peor escenario luego de un accidente es que se tiren la responsabilidad unos a otros, en vez de llegar a la verdad sobre las causas para que no se vuelva a repetir.

La Comisión de Investigación de Accidentes de Aviación (CIAA) de Perú abrió una investigación sobre el accidente.

El METAR

SPJC 182100Z 19010KT 9999 BKN020 19/14 Q1012 NOSIG RMK PP000=
SPJC 182000Z 18009KT 160V230 9999 BKN021 20/13 Q1012 NOSIG RMK PP000=

La investigación seguirá su curso y esperaremos el informe final para tener alguna certeza de lo que ocurrió, con la consecuencia de dos personas fallecidas y una en estado crítico.

Durante este año el ejercicio se había realizado tres veces. El primero fue el 27 de febrero de 2022. La ruta fue la siguiente: desde la actual Base de Rescate hasta el punto más lejano de la pista de aterrizaje, en ese caso, la cabecera 16. Se hicieron dos ejercicios más con la misma ruta: el 23 de abril y el 2 de junio.

Ejercicios realizados

Pero, para el cuarto ejercicio hubo un cambio significativo, el punto de partida del ejercicio ya no sería desde la actual Base, sino desde la Base de Bomberos en construcción. Este hecho requería especial atención porque se realizaba desde un lugar no habitual.

Nuevo escenario para el ejercicio
No queda claro cuál era la ruta del ejercicio

Otro factor importante en el caso de Lima

Trabajos en progreso

Al planificar y realizar trabajos en curso en el área de maniobras, el explotador del aeródromo debería:

  • Garantizar en la etapa de diseño que el diseño modificado no aumente la probabilidad de incursiones en la pista;
  • Asegúrese de que los cambios de diseño se publiquen en la AIP , los NOTAM o ATIS y los avisos de aeródromos locales de manera oportuna, según corresponda;
  • Asegurarse de que las señales, luces y marcas del aeródromo se ubiquen para reflejar el diseño modificado;
  • Asegurarse de que el control del tráfico aéreo esté al tanto de los cambios;
  • Asegúrese de que la iluminación del suelo y cualquier software de control asociado se modifiquen para reflejar el nuevo diseño, por ejemplo, no debería haber disponibilidad de luces verdes de eje de calle de rodaje vinculadas a una barra de parada inservible.
  • Peligros específicos de la construcción
    • “Puntos calientes” inesperados
    • Necesidad potencial de vehículos o equipos para cruzar pistas
    • Cuantos más cruces, mayor es el riesgo de incursión
    • Una falta general de conciencia situacional de su entorno o confusión acerca de su propia posición en el aeródromo parece ser la causa más frecuente de las incursiones de vehículos en la pista.

Es buen momento de recordar algunas cuestiones sobre un tema importante:

Incursión en pista

Definición: “Todo suceso en un aeródromo que suponga la presencia incorrecta de una aeronave, vehículo o persona en la zona protegida de una superficie designada para el aterrizaje o despegue de una aeronave”. (OACI Doc 4444 – PANS-ATM)

Nota: la ‘presencia incorrecta’ puede ser consecuencia de que un piloto o conductor de un vehículo no cumpla con una autorización ATC válida o que cumpla con una autorización ATC inapropiada.

Un mayor riesgo de colisión para las aeronaves en tierra: Cuando se producen colisiones fuera de la pista, las aeronaves y/o los vehículos implicados suelen viajar con relativa lentitud: en cambio, cuando se produce una colisión en la pista, al menos una de las aeronaves implicadas viajará a menudo a una velocidad considerable, lo que aumenta el riesgo de colisión, daños significativos a las aeronaves y la gravedad de las consecuencias de los mismos, incluidas las lesiones graves o mortales, como en el caso de Lima.

Categorías de incursión en pista más comunes

Podemos establecer que la incursión del aeropuerto Chavez corresponde a Accidente

Tipos de incursión en pista más comunes

Según el análisis de una muestra de accidentes e incidentes graves (investigados por Eurocontrol y la FAA) con incursión en pista ocurridos en el período 2014-2016, se pueden distinguir los siguientes tipos genéricos:

  • Entrada incorrecta de una aeronave o vehículo en el área protegida de la pista (sin o en contra de la autorización ATC o debido a una autorización ATC incorrecta)
  • Presencia incorrecta de una aeronave o vehículo desocupado en el área protegida de la pista
  • Cruce incorrecto de pista por parte de una aeronave o vehículo (sin o en contra de la autorización ATC o debido a una autorización ATC incorrecta)
  • Espaciamiento incorrecto entre aeronaves sucesivas que llegan o llegan y salen o salen y llegan
  • Aterrizaje sin autorización ATC
  • Despegue sin autorización ATC

Escenarios típicos

Situación inducida por controlador de tránsito aéreo: El controlador no garantiza un espacio suficiente entre dos aeronaves que aterrizan sucesivamente o entre la aeronave anterior que sale y la siguiente aeronave que aterriza, y emite la autorización de aterrizaje a la aeronave siguiente que causa la infracción de los mínimos de separación/espaciamiento de uso de pista aplicables.

Situación inducida por la tripulación de vuelo: Un avión aterriza en un aeropuerto desconocido y la tripulación de vuelo se desorienta al salir de la pista. A pesar de esto, reconocen las instrucciones de rodaje y sin estar seguros de su posición o de la ruta de rodaje dada, continúan rodando y sin darse cuenta entran en una pista activa.

Situación inducida por el conductor del vehículo: El conductor del vehículo no está lo suficientemente familiarizado con el diseño del área de maniobras en un aeropuerto (p. ej., debido a una formación inadecuada y a la falta de una aprobación formal de acceso a la pista que dependa de la finalización satisfactoria de la formación) y malinterpreta la autorización de entrada a la pista emitida por ATC, lo que hace que entre en la pista en la posición incorrecta.

  • Falta de competencia del conductor del vehículo en:
    • Terminología e instrucciones ATC
    • Técnicas de comunicación
    • Conciencia situacional
    • Conocimiento del aeródromo y señales y marcas de aeródromo

Recordemos que el lugar de la práctica era nuevo.

Factores contributivos

Meteorología: La baja visibilidad puede aumentar la posibilidad de que la tripulación de vuelo se desoriente y no esté segura de su posición durante el rodaje. También es probable que la baja visibilidad restrinja la capacidad de un controlador para identificar y seguir una aeronave visualmente, de modo que la verificación cruzada de la posición de una aeronave informada con su ubicación real puede volverse imposible a menos que esté disponible el radar de movimiento de superficie.
Diseño de aeródromos: Sí, como consecuencia del diseño del aeródromo, las aeronaves tienen que cruzar pistas activas para moverse entre su pista de despegue o aterrizaje y su posición de estacionamiento, la probabilidad de incursiones en la pista aumenta. Este riesgo puede reducirse si el LRST identifica los puntos críticos de pista creados y se desarrolla y aplica una mitigación de riesgos efectiva. También es probable que la operación con pistas activas que se cruzan requiera una consideración cuidadosa para garantizar que el riesgo inherentemente mayor de conflicto se gestione adecuadamente.
Múltiples alineaciones simultáneas: El uso de alineaciones múltiples para una serie de salidas de aeronaves desde la misma pista desde diferentes posiciones de entrada puede aumentar el potencial de colisión en la pista.
Autorizaciones condicionales: Si se utilizan autorizaciones condicionales , el riesgo resultante de cualquier error en su emisión o acción puede aumentar debido a errores en la identificación de aeronaves por parte de aeronaves adyacentes. Las posibilidades de tales errores aumentan si la librea de la aeronave no se corresponde fácilmente con el indicativo RTF que se utiliza; esto es a veces el resultado de las políticas de librea de la alianza de aerolíneas o la sustitución operativa ad hoc de aeronaves arrendadas.
Uso simultáneo de pistas que se cruzan: A menos que los SOP de ATM se formulen cuidadosamente y se apliquen rigurosamente, el uso de pistas que se cruzan puede aumentar significativamente el riesgo de incursiones en la pista y la pérdida de separación entre las aeronaves cerca del suelo y las aeronaves en tierra. En algunos aeropuertos en los que se utilizan pistas que se cruzan, especialmente en los EE. UU., las operaciones de aterrizaje y espera son parte de los procedimientos normales. Algunos operadores de aeronaves fuera de los EE. UU. consideran que introducen un nivel inaceptable de riesgo adicional; en consecuencia, se instruye a sus tripulaciones de vuelo para que rechacen las ofertas de dichas autorizaciones.
Emisión tardía o cambios tardíos en las autorizaciones de salida: Esto puede conducir a un lapso temporal en el conocimiento de la situación de la tripulación de vuelo si luego se intenta configurar o modificar el FMS para la salida mientras está rodando.
Fraseología: El uso de una fraseología no estándar o la falta de cumplimiento de la fraseología estándar pueden generar confusión y malentendidos entre la tripulación de vuelo y los controladores. En particular, cabe destacar la expresión estándar “Taxi to position and hold” utilizada en los EE. UU. hasta 2010 en lugar de la frase de la OACI “Line up and wait”.
Uso simultáneo de más de un idioma para las comunicaciones ATC: En algunos aeropuertos internacionales, los usuarios locales pueden comunicarse en el idioma local, mientras que los aviones extranjeros lo hacen en inglés. Dependiendo de la naturaleza del idioma local y las habilidades lingüísticas de la tripulación de vuelo visitante, esto puede tener el efecto de reducir significativamente su conocimiento de la posición relativa del resto del tráfico.

Carga de trabajo

Carga de trabajo del piloto: Poco después del aterrizaje, la tripulación de vuelo tiene que orientarse rápidamente con respecto a su posición real en relación con las calles de rodaje y el diseño del aeropuerto. Después de despejar la pista de aterrizaje, también deben reconfigurar los sistemas de la aeronave de acuerdo con las verificaciones posteriores al aterrizaje y pueden recibir instrucciones detalladas de rodaje del ATC. Niveles similares de carga de trabajo pueden ocurrir antes de la salida mientras la tripulación de vuelo está realizando simultáneamente tareas que incluyen configurar los sistemas de la aeronave listos para el despegue, informar a la tripulación y a los pasajeros, recibir instrucciones de autorización de salida enmendadas del ATC, verificar procedimientos de salida desconocidos, etc. estas circunstancias de alta carga de trabajo, una pérdida temporal de conciencia situacional o confusión en las comunicaciones es más probable que ocurra.
Carga de trabajo del controlador: Los controladores que manejan múltiples movimientos y traspasos de aeronaves tienen relativamente poco tiempo disponible para monitorear aeronaves individuales para confirmar que están rodando de acuerdo con sus autorizaciones.
Distracción: Esta es la causa inmediata de muchas incursiones, aunque el contexto en el que ocurre a menudo tiene una relevancia más directa para la mitigación efectiva del riesgo.

Defensas y mitigaciones

Las defensas disponibles se relacionan tanto con la ocurrencia de incursiones en la pista como con el peligro que se crea. El papel de las redes de seguridad como última línea de defensa contra el error es cada vez más valioso en los aeropuertos ocupados con áreas de movimiento complejas. Sin ningún orden de importancia, estas defensas incluyen:

  • Mantenimiento de la conciencia situacional por parte de la tripulación de vuelo y otras personas que utilizan el área de maniobras, específicamente con respecto a su propia ubicación en relación con las pistas activas y la de otras aeronaves y vehículos en relación con las pistas activas.
  • Mantenimiento de la conciencia situacional por parte de los ATCO de TWR y GND con respecto a la disposición y los movimientos de aeronaves y vehículos cerca de las pistas activas
    Uso de la tripulación de vuelo de la pantalla TCAS para proporcionar conocimiento de la posición de otras aeronaves tanto en el aire como en tierra.
  • Uso efectivo por parte de la tripulación de vuelo de las características apropiadas del RAAS , si está instalado. Donde estén instalados, procedimientos efectivos para el uso de sistemas de visión mejorados (EVS) para mejorar el conocimiento de la ocupación de la pista
    Uso de la Fraseología Estándar de la OACI en todo momento para minimizar cualquier riesgo de confusión de autorizaciones.
  • Presencia de señales de pista y señales y señales de superficie de calle de rodaje estándar.
  • Presencia de iluminación de pista y de calle de rodaje estándar, incluida la instalación de luces de estado de la pista (RWSL) y la iluminación del punto de espera de la pista.

Fly safe and enjoy!
Hasta la próxima
Paz y bien – Namasté
Roberto Gómez
rjg@flap152.com

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