Principios y prácticas para prevenir fallos y errores en sistemas complejos como la aviación.

La aviación es el ejemplo de un sistema complejo donde los errores pueden tener consecuencias catastróficas. La seguridad en la aviación es una cuestión crítica y ha sido el enfoque de intensos esfuerzos durante muchas décadas. En este artículo, discutiré algunos de los principios y prácticas que pueden ayudar a prevenir fallos.

Es importante entender que los errores son inevitables.

Los sistemas complejos siempre tienen margen para el error humano. En lugar de centrarse en eliminar completamente los errores lo que sería una tarea hercúlea, debemos centrarnos en minimizarlos y gestionarlos adecuadamente cuando ocurren.
La gestión de los errores comienza con el diseño del sistema. Los sistemas deben ser diseñados de manera que minimicen las oportunidades de cometer errores. Esto puede incluir la simplificación de los procesos, la eliminación de pasos innecesarios, la mejora de la retroalimentación del sistema y la mejora de la formación y el entrenamiento de los pilotos.
Los procesos que deben ser gestionados son dinámicos, ya que evolucionan continuamente (me refiero a procesos continuos), ya sea con o sin la intervención humana. Esta dinámica les otorga una evolutividad e inestabilidad que dificulta su control. A pesar de ello, siguen bajo control humano (por lo menos por ahora). Sin importar el grado de tecnificación o nivel de automatización, no pueden operar de manera óptima y prevenir riesgos catastróficos sin la presencia de un humano encargado de supervisar el sistema.

Existen riesgos, y el concepto de riesgo debe entenderse aquí en dos sentidos: en primer lugar, el riesgo clásico de accidentes, presente en todos los sistemas. En segundo lugar, el riesgo personal de que el piloto cometa un error o se arriesgue debido a la falta de conocimientos. Esto refleja una frustración-miedo de no estar a la altura de sus responsabilidades, a no comprender una situación delicada o no contar con el tiempo suficiente para resolverlo.

Otro aspecto crítico para prevenir fallos en sistemas complejos es la gestión del cambio.

Los cambios en el sistema, ya sea en el diseño o en la operación, pueden crear nuevas oportunidades para errores humanos. Por lo tanto, es importante tener un proceso bien definido y riguroso para gestionar los cambios que se incorporen. Esto debe incluir una evaluación cuidadosa de los peligros y los riesgos asociados, la identificación de medidas de mitigación de peligros, la gestión de los índices de riesgos, la formación y el entrenamiento de los pilotos y técnicos en los nuevos procesos o tecnologías.

Recordemos lo sucedido con Boeing. La controversia en torno al software de control de vuelo MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System) de los aviones 737 NG y MAX, que ha sido objeto de críticas después de dos accidentes fatales de los modelos MAX en 2018 y 2019 con 346 víctimas mortales.

Según los informes, Boeing se opuso a los requisitos adicionales de simulador para las variaciones en el software MCAS entre los modelos 737 NG y MAX. En lugar de eso, la compañía optó (siempre se trada de toma de decisiones) por no mencionar el MCAS en la documentación de entrenamiento de los pilotos, lo que significa que no estaban adecuadamente capacitados para manejar el sistema de control de vuelo. Se ha informado que la compañía quería evitar la necesidad de que los pilotos pasaran por un costoso y prolongado entrenamiento en simuladores de vuelo, lo que habría retrasado la entrega de los aviones MAX y aumentado los costos de producción.

Esto ha llevado a críticas de que Boeing puso las ganancias por encima de la seguridad (mucha opción para refutar esto no existe) y que se apresuró a lanzar el modelo MAX al mercado sin la debida atención a los riesgos potenciales. Como resultado, los accidentes fatales de los modelos MAX han llevado a una mayor supervisión y regulación de la industria de la aviación, así como a cambios en la cultura y las prácticas de seguridad de la compañía Boeing, un poquito tarde y 346 victimás después.

La comunicación es otro factor crítico en la prevención de fallos en sistemas complejos.

Los sistemas complejos, a menudo, implican múltiples partes interesadas y equipos de trabajo. La comunicación clara y efectiva es fundamental para garantizar que todos los involucrados tengan una comprensión precisa de los procesos, las responsabilidades y las expectativas. Esto incluye la comunicación en tiempo real durante la operación del sistema, así como la documentación detallada y precisa de los procesos y procedimientos.

La capacitación y el entrenamiento de los operadores también son fundamentales para prevenir fallos en sistemas complejos. Los operadores del sistema deben tener una comprensión clara de los procesos y procedimientos, así como de las capacidades y limitaciones del mismo. Además, deben estar entrenados en la toma de decisiones bajo presión y en la gestión de situaciones de emergencia.

Los sistemas complejos son sistemas intrínsecamente peligrosos.

Todos los sistemas, como la aviación, la medicina y la industria energética, son inherente e inevitablemente peligrosos por su propia naturaleza. La frecuencia de exposición al peligro a veces se puede cambiar, pero los procesos involucrados en el sistema son intrínseca e irreductiblemente peligrosos en sí mismos. Es la presencia de estos peligros lo que impulsa la creación de defensas que caracterizan a estos sistemas.

Los sistemas complejos se defienden fuerte y exitosamente contra fallas.

Las altas consecuencias del fracaso, con el tiempo, llevan a la construcción de múltiples capas de defensa. Estas defensas incluyen componentes técnicos obvios, como sistemas de respaldo y características de seguridad del equipo, así como componentes humanos, capacitación y conocimiento. También existen defensas organizacionales, institucionales y reglamentarias, como políticas y procedimientos, certificación y entrenamiento del equipo. El efecto de estas medidas es proporcionar una serie de escudos que normalmente previenen los accidentes en sistemas de alta complejidad.

Una catástrofe requiere múltiples fallas

No basta con fallas puntuales. La variedad de defensas funciona y las operaciones del sistema suelen ser exitosas. La falla catastrófica se manifiesta cuando pequeñas fallas aparentemente inocuas se combinan para crear oportunidades de accidentes sistémicos. Cada una de estas pequeñas fallas es necesaria para causar el fallo, pero solo su combinación es suficiente para permitir el accidente. En otras palabras, hay muchas más oportunidades de fallas que accidentes sistémicos evidentes. La mayoría de las trayectorias iniciales de falla son bloqueadas por los componentes de seguridad del sistema. Principalmente, se bloquean las trayectorias que llegan al nivel operativo. Por esto, los sistemas complejos contienen mezclas cambiantes de condiciones latentes dentro de ellos. La complejidad hace que sea imposible que funcionen sin la presencia de múltiples fallas. Debido a que estos son individualmente insuficientes para causar una catástrofe, se consideran factores menores durante las operaciones.

La erradicación de todas las fallas latentes está limitada principalmente por el costo económico, pero también porque es difícil ver cómo dichas fallas pueden contribuir a un accidente. Las fallas cambian constantemente debido a la tecnología también cambiante, la organización del trabajo y los esfuerzos para erradicar las fallas.

Los sistemas complejos se ejecutan en modo degradado.

Un corolario del punto anterior es que los sistemas complejos funcionan como sistemas “rotos”. El sistema continúa funcionando porque contiene muchas redundancias y porque las personas pueden hacerlo funcionar, a pesar de la presencia de multiples fallos. Después de las revisiones de accidentes, casi siempre se tiene en cuenta que el sistema tiene un historial de “protoaccidentes” anteriores que casi generaron una catástrofe. Con protoaccidente me refiero a eventos o situaciones que, aunque no han causado daños o pérdidas, poseen un potencial para evolucionar hacia un accidente si no se toman medidas de mitigación adecuadas. Estos eventos son considerados como una oportunidad para prevenir futuros accidentes, ya que proporcionan información valiosa sobre posibles debilidades en el sistema o en la organización. La identificación y análisis de los protoaccidentes son una parte importante de la gestión de riesgos .

Los argumentos de que estas condiciones degradadas deberían haber sido reconocidas antes del accidente manifiesto generalmente se basan en nociones ingenuas del rendimiento del sistema. Las operaciones del sistema son dinámicas, con componentes (organizativos, humanos, técnicos) que fallan y se reemplazan continuamente.

La catástrofe siempre está a la vuelta de la esquina.

La catástrofe siempre está al acecho en sistemas complejos. Presentan un potencial latente de fallas que pueden ocurrir en cualquier momento y lugar, siempre están expuestos a estos posibles fallos, que son una característica inherente y distintiva de estos sistemas.

Es imposible eliminar por completo el riesgo de una falla catastrófica debido a la complejidad intrínseca del sistema. En consecuencia, es necesario adoptar medidas preventivas y sistemas de defensa para minimizar el riesgo y proteger a las personas involucradas en la operación del sistema. Además, se requiere una continua vigilancia y mejora para garantizar la seguridad y funcionamiento adecuado.

La atribución del accidente posteriormente a una “causa raíz” es fundamentalmente incorrecta.

Esto es debido a que las fallas múltiples son necesarias para que se produzca un accidente, y no existe una única “causa” que lo genere. Cada uno de los factores contribuyentes es necesario, pero no suficiente por sí solo para causar un accidente. Solo en conjunto, estas causas crean las circunstancias necesarias para que el accidente ocurra. Por lo tanto, es casi imposible identificar una única “causa raíz” en un accidente aeronáutico. Las evaluaciones basadas en este razonamiento no reflejan una comprensión técnica de la naturaleza del accidente, sino la necesidad social y cultural de encontrar una explicación simple y localizada para los resultados.

La retrospectiva sesga la evaluación del desempeño humano posterior al accidente.

El conocimiento del resultado hace que los eventos parezcan más destacados de lo que realmente fueron en el momento. Esto hace que el análisis ex post facto (la evaluación de los eventos después de que ya han sucedido) del desempeño humano sea inexacto. El conocimiento del resultado genera “ruido”. Con el término ruido me refiero a la aleatoriedad y variabilidad que existe en cualquier situación, lo que hace que la interpretación de los eventos pasados (un accidente) sea más difícil y menos precisa. A menudo parece que los pilotos “deberían haber sabido” que los factores “inevitablemente” conducirían a un accidente. Este sesgo retrospectivo sigue siendo el principal obstáculo en la investigación de accidentes, especialmente cuando se trata de la actuación humana experta.

Por otro lado, los sesgos son prejuicios o supuestos que pueden influir en cómo se interpreta la información disponible. Cuando se analizan accidentes, es importante tener en cuenta tanto el ruido como los sesgos. El ruido puede hacer que sea difícil distinguir las causas reales de los eventos pasados, ya que puede haber varios factores que contribuyan a un resultado determinado. Los sesgos pueden hacer que se sobreestimen o subestimen ciertos factores, lo que puede llevar a una interpretación incorrecta de los eventos. Para minimizar el impacto del ruido y los sesgos en el análisis, es importante utilizar un enfoque sistemático y objetivo. Esto puede incluir la recopilación y análisis de datos cuantitativos, la consideración de múltiples perspectivas y la evaluación crítica de suposiciones y prejuicios. Además, es importante reconocer la influencia potencial del ruido y los sesgos y abordarlos explícitamente en el análisis.

El autor de la teoría del “ruido” es el neurocientífico y psicólogo estadounidense Michael J. Frank. La teoría del ruido sostiene que el cerebro humano no procesa información de manera perfecta, sino que hay una cierta cantidad de “ruido” en el sistema que afecta a la toma de decisiones y al análisis de eventos pasados. Según esta teoría, el ruido cerebral puede ser causado por una variedad de factores, incluyendo la fatiga, el estrés, la falta de atención y otros factores cognitivos y emocionales. La teoría del ruido cerebral ha sido ampliamente utilizada en la investigación en psicología y neurociencia para entender cómo las personas toman decisiones y procesan información.

Las opiniones de ‘causa’ limitan la efectividad de las defensas contra eventos futuros.

Los antídotos utilizados posteriores a un accidente para mitigar el error humano generalmente se basan en la obstrucción de actividades que pueden “causar” accidentes. Estas medidas al final de la cadena hacen poco, algunas veces, para reducir la probabilidad de más accidentes. De hecho, La probabilidad de un accidente idéntico ya es extraordinariamente baja, por la sencilla razón de que el patrón de fallas latentes cambia constantemente. En lugar de aumentar la seguridad, las soluciones posteriores a un accidente pueden aumentar el acoplamiento y la complejidad del sistema. Esto aumenta el número potencial de fallas latentes y también dificulta la detección y el bloqueo de trayectorias de accidentes.
Para mitigar los efectos negativos de las soluciones que aumentan el acoplamiento y la complejidad del sistema, se podrían aplicar las siguientes mitigaciones:

    • Diseño y mantenimiento del sistema: El diseño y el mantenimiento del sistema aeronáutico deben tener en cuenta la importancia de la simplicidad y la claridad en la operación del sistema. Esto incluye la implementación de procedimientos de operación claros y bien definidos, la reducción de la complejidad del sistema en la medida de lo posible y la identificación y eliminación de posibles fallas latentes en el diseño y el mantenimiento del sistema.
    • Diseño defensivo: se pueden diseñar barreras defensivas y redundancias en el sistema para mitigar las posibles condiciones latentes. Por ejemplo, se pueden utilizar sistemas de control automatizados que detecten y corrijan errores en tiempo real.
    • Simplificación del sistema: se pueden eliminar componentes o procesos innecesarios o redundantes del sistema para reducir la complejidad y el acoplamiento, lo que a su vez reduce la probabilidad de fallas latentes.
    • Evaluación continua de la seguridad: En lugar de confiar en soluciones posteriores a un accidente, se debe llevar a cabo una evaluación continua de la seguridad del sistema aeronáutico para identificar posibles fallas latentes. Esto incluye la identificación de los cambios en el sistema, las tecnologías y los procesos que pueden afectar la seguridad y la implementación de medidas de mitigación para abordarlos.
    • Entrenamiento y capacitación: Es importante que pilotos y técnicos reciban capacitación y entrenamiento continuo para mantener sus habilidades y conocimientos actualizados. Esto incluye la capacitación en tecnologías emergentes y nuevas técnicas de operación, así como la práctica de simulaciones y escenarios de entrenamiento para mejorar la capacidad de los operadores para manejar situaciones imprevistas.
    • Comunicación y colaboración: La comunicación abierta y la colaboración entre los diferentes actores del sistema aeronáutico, incluyendo los fabricantes, los operadores y los reguladores, son esenciales para identificar y abordar las posibles fallas latentes y mejorar la seguridad del sistema en general.
    • Análisis de datos: La recopilación y el análisis de datos pueden ayudar a identificar patrones de fallas latentes y a predecir posibles problemas antes de que ocurran. Esto incluye el uso de herramientas de análisis de datos avanzadas para identificar patrones de comportamiento y el uso de técnicas de minería de datos para analizar grandes conjuntos de datos y detectar anomalías.
    • Mejora contínua: se puede implementar un programa de mejora continua para el sistema, que incluya la identificación y resolución de condiciones latentes en el sistema de manera proactiva.

Al implementar estas medidas de mitigación, se puede mejorar la seguridad del sistema aeronáutico al abordar las posibles fallas latentes y reducir la complejidad y el acoplamiento del sistema en lugar de aumentarlos.

La seguridad es una característica de los sistemas y no de sus componentes.

La seguridad es una propiedad emergente de los sistemas; no reside en una persona, dispositivo o departamento de una organización o sistema. La seguridad no se puede comprar ni fabricar; no es una característica que esté separada de los otros componentes del sistema. Esto significa que la seguridad no se puede manipular como una materia prima. El estado de seguridad en cualquier sistema es siempre dinámico; el cambio sistémico continuo asegura que el peligro y su gestión estén cambiando constantemente.
Para lograr una seguridad efectiva en los sistemas, es necesario comprender que la seguridad no reside en un solo componente, sino que es una propiedad emergente del sistema en su conjunto. Por lo tanto, se requieren medidas integrales y sistemáticas para mejorar la seguridad en el ámbito aeronáutico.
Una de las formas de lograrlo es mediante la implementación y mantenimientos de sistemas de gestión de seguridad operacional (SMS, por sus siglas en inglés).
La colaboración y comunicación entre las diferentes partes involucradas en la operación es fundamental para mejorar la seguridad. Es necesario establecer un canal de comunicación efectivo y transparente entre la tripulación, los técnicos, los fabricantes de equipos y los reguladores, para identificar y abordar los problemas de seguridad de manera oportuna y eficaz.

Por último, la evaluación y mejora continua del sistema es esencial para garantizar la efectividad del SMS. Esto implica la realización regular de auditorías de seguridad, la revisión y actualización periódica de políticas y procedimientos de seguridad, y la identificación y mitigación de los riesgos emergentes en el entorno operacional.

Las personas son fundamentales para crear y mantener la seguridad en los sistemas.

Para lograr operaciones sin fallos, es necesario contar con la experiencia de los pilotos y técnicos en la identificación y gestión de las fallas que puedan surgir en el sistema. Esto implica una comprensión detallada de las operaciones y un conocimiento profundo de los posibles fallos que pueden ocurrir.
Reconocer el peligro y manipular con éxito las operaciones para permanecer dentro de los límites de rendimiento tolerables requiere un contacto íntimo con la falla. Para lograr un rendimiento del sistema más robusto, es importante que los operadores sean capaces de discernir lo que podríamos definir como “el borde de la hoja”, es decir, el límite en el que el rendimiento del sistema comienza a deteriorarse y se vuelve difícil de predecir o no se puede recuperar fácilmente. Esto es especialmente importante en sistemas intrínsecamente peligrosos, donde los operadores deben estar alerta y apreciar los peligros para lograr un desempeño general deseable.
Para mejorar la seguridad, es necesario proporcionar una visión calibrada de los peligros, lo que implica una formación adecuada, una comunicación clara y efectiva sobre los riesgos asociados a las operaciones. Además, es importante proporcionar una visión clara sobre cómo las acciones afectan el rendimiento, de manera que puedan comprender cómo sus decisiones mueven el sistema hacia o desde el borde de la hoja.
La seguridad en los sistemas no depende únicamente de sus componentes, sino también de las acciones y adaptaciones de las personas que trabajan en ellos. Para lograr operaciones sin fallos es fundamental contar con la experiencia y conocimientos necesarios para identificar y gestionar las fallas que puedan surgir. Asimismo, es importante proporcionar una formación adecuada y una comunicación clara sobre los riesgos asociados a las operaciones del sistema para garantizar una comprensión completa de los peligros y una mirada adecuada sobre cómo las acciones afectan el rendimiento del sistema.

Epílogo

La seguridad en la industria aeronáutica es un tema crucial y que requiere de una atención constante, no “dormirse en los laureles”. Es interesante la historia del término “dormir en los laureles”. Se originó en la antigua Grecia y se refiere a la costumbre de los campeones de los Juegos Olímpicos de esa época de descansar sobre una cama de laureles después de ganar una competencia. En la antigua Grecia, los laureles eran un símbolo de victoria y se utilizaban para coronar a los campeones de los Juegos Olímpicos y otras competiciones deportivas. Después de ganar una competición, el campeón se recostaba sobre una cama de laureles como símbolo de su victoria y descansaba en ella durante un tiempo. Sin embargo, si un campeón se quedaba demasiado tiempo descansando en los laureles, se decía que estaba “durmiendo en los laureles” y se consideraba que estaba descuidando su entrenamiento y preparación para futuras competiciones. Asi que ojo.

Como hemos visto a lo largo de este artículo, la seguridad no es algo que pueda ser adquirido o fabricado, sino que es una propiedad emergente de los sistemas y de las personas que los operan. Es por esto por lo que la capacitación constante y la experiencia con fallos son fundamentales para la creación de operaciones seguras.

Si bien es importante analizar las soluciones que se proponen después de un accidente para aprender de ellos, es fundamental adoptar un enfoque proactivo en la gestión de la seguridad.Para esto, las organizaciones aeronáuticas tienen implementado un Sistema de Gestión de la Seguridad operacional (SMS) que les permite identificar y mitigar riesgos antes de que se conviertan en accidentes. Ahora bien, el SMS no debe ser inelástico. Utilizo el término “inelástico” aplicado un SMS que es rígido y “oxidado”. En este caso, con el término inelástico me refiero a la falta de capacidad del SMS para adaptarse y responder a los cambios y desafíos en el entorno operacional. Un SMS aeronáutico inelástico puede presentar varios problemas, como la falta de innovación y mejora continua, la resistencia al cambio y la incapacidad para adaptarse a nuevas tecnologías y prácticas operacionales. Esto puede llevar a una disminución de la eficacia y la eficiencia del SMS, lo que a su vez puede afectar negativamente la seguridad operacional.

Es importante destacar que un SMS efectivo debe ser capaz de adaptarse y responder a los cambios en el entorno operacional, incluyendo la implementación de nuevas tecnologías, la evolución de las prácticas operacionales y la aparición de nuevos peligros, riesgos y amenazas. Esto requiere una cultura organizacional que promueva la innovación y la mejora continua, y un enfoque sistemático y proactivo en la gestión de la seguridad operacional.

Entre las medidas de mitigación que pueden implementar las organizaciones con un SMS, se encuentra la identificación de peligros, evaluación de riesgos, planificación de mitigación, implementación de medidas de mitigación, seguimiento y revisión de su eficacia. Es esencial involucrar a todos los miembros de la organización, desde el personal de mantenimiento hasta los pilotos, autoridades, personal administrativo, etc, en la identificación de riesgos y la adopción de medidas para mitigarlos. Una vez implementadas éstas medidas de mitigación, no son equiparables a las tablas de la Ley escritas en dos placas de piedra en las que, según la tradición judía y cristiana, Dios escribió los Diez Mandamientos que se le entregaron a Moisés en el Monte Sinaí. Sino que las medidas de mitigación deben ser revisadas en su efectividad, verificar que no generan nuevos peligros y actualizarlas de forma contínua.

Por otro lado, si una organización no tiene un SMS implementado, puede comenzar por establecer un plan de seguridad y gestión de riesgos, identificando los peligros potenciales y estableciendo medidas preventivas para mitigarlos. Una vez que se ha establecido un plan de seguridad, es importante realizar capacitaciones regulares para que estén al tanto de los riesgos y cómo manejarlos.
Es importante tener en cuenta que la mitigación de riesgos es un proceso continuo y dinámico que requiere una revisión y actualización constante. Las organizaciones deben estar preparadas para adaptarse y actualizar sus medidas de mitigación de riesgos en función de los cambios en el entorno operativo y las nuevas tecnologías.

Propuestas:

  • Comunicación efectiva: Mantener una comunicación clara y efectiva con los demás miembros del equipo y la tripulación, incluyendo reportar cualquier irregularidad o riesgo potencial en el momento en que se observe. La comunicación también implica la necesidad de escuchar y entender la información proporcionada por otros miembros del equipo.
  • Mantenimiento preventivo: Realizar inspecciones regulares y mantenimiento preventivo en el equipo, maquinaria y herramientas. Esto puede ayudar a identificar y corregir problemas antes de que se conviertan en riesgos potenciales.
  • Entrenamiento continuo: Participar en programas de capacitación y entrenamiento continuo para mejorar las habilidades técnicas y no técnicas, así como para mantenerse actualizado sobre los últimos avances y cambios en las regulaciones y procedimientos. El entrenamiento también puede incluir prácticas de simulación para prepararse para situaciones de emergencia y mejorar la toma de decisiones en situaciones críticas.
    • Actitudes personales:
      • Compromiso con la seguridad: Es fundamental que todos los involucrados en el ámbito aeronáutico tengan un compromiso firme con la seguridad. Esto significa estar dispuestos a cumplir con las normas, procedimientos y prácticas recomendadas, incluso si esto implica un mayor esfuerzo o incomodidad, no como el compromiso que tomamos con una dieta o el gimnasio, en un principio irrenunciable y al tiempo, (más temprano que tarde), abandonado sin más. También implica estar dispuestos a reportar cualquier situación de riesgo o peligro que se observe.
      • Perseverancia y disciplina: La seguridad aeronáutica no es algo que se pueda dejar al azar o improvisar. Es necesario ser perseverante y disciplinado en la aplicación de los procedimientos de seguridad, y estar dispuestos a mantener esta actitud a lo largo del tiempo (ejemplo de la dieta es aplicable). Esto implica estar en constante entrenamiento y actualización en las últimas técnicas y herramientas de seguridad.
      • Responsabilidad personal: En el ámbito aeronáutico, cada individuo debe asumir la responsabilidad de su papel en la seguridad general del sistema. Esto implica ser consciente de que las acciones de una persona pueden tener un impacto directo en la seguridad de los demás, y actuar en consecuencia. También implica estar dispuestos a aprender de los errores propios y ajenos, y a compartir las lecciones aprendidas para mejorar continuamente la seguridad.

Palabras finales para no aburrirlos más. La seguridad aeronáutica depende de la constante atención y esfuerzo de todos los actores involucrados en la operación y mantenimiento de los sistemas, desde los diseñadores y fabricantes hasta pilotos y técnicos de mantenimiento. Solo a través de una colaboración continua y el compromiso podremos garantizar que la industria aeronáutica siga siendo una de las más seguras del mundo.

Fly safe and enjoy!

Hasta la próxima
Paz y bien – Námaste
Roberto Gómez
rjg@flap152.com

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