Ignorando Advertencias

Hace unos días, el mundo entero se vio sacudido por la noticia de una intensa búsqueda multinacional. Cinco personas habían descendido al abismo del Atlántico Norte, con la esperanza de explorar los restos del RMS Titanic, el famoso transatlántico que se hundió en 1912. Pero lo que comenzó como una aventura se convirtió en tragedia. La búsqueda concluyó el jueves 22 de junio, cuando se encontraron en el lecho marino fragmentos del sumergible privado que los había transportado. Según la Guardia Costera de EE.UU., los restos evidenciaban una “implosión catastrófica” sin sobrevivientes.

La dramática operación de búsqueda se llevó a cabo en una zona remota del Atlántico Norte, a 900 millas (alrededor de 1448 kilómetros) de Cape Cod, Massachusetts. Durante días, mantuvo en vilo nuestra atención, después de que el sumergible de 22 pies (6.7 metros), bautizado como Titán, perdiera contacto con su barco nodriza menos de dos horas después de su lanzamiento.

United States Coast Guard, MarineTraffic, GEBCO

El sombrío hallazgo, realizado por un vehículo operado a control remoto que rastreaba el lecho marino, puso en el punto de mira el turismo de aventura de alto riesgo y alto costo, generando interrogantes sobre los procesos de seguridad seguidos por las empresas que organizan estas expediciones.

La búsqueda del Titán desaparecido se percibió inicialmente como una carrera contra el reloj. Los rescatistas, esperando que el Titán aún estuviera intacto, se apresuraron a llegar al área donde había descendido antes de que se agotara su suministro de oxígeno. Las esperanzas se incrementaron el miércoles, cuando aviones de vigilancia marítima detectaron ruidos de golpes bajo el agua. Los expertos de la Marina de los EE. UU. analizaron estos sonidos en busca de señales de que podrían ser intentos de los pasajeros del Titán de señalar su ubicación.

Sin embargo, el jueves por la tarde, cuatro días después de su pérdida de contacto, esas esperanzas se desvanecieron ante la evidencia descubierta a más de dos millas (3.2 kilómetros) bajo la superficie del océano: el cono de cola del Titán a la deriva en el lecho marino, a un tercio de milla de la proa del Titanic (0.5 kilómetros), junto con los dos extremos rotos de su casco presurizado. Las piezas encontradas, según un almirante de la Guardia Costera, eran “consistentes con la pérdida catastrófica de su cámara de presión”.

 

Los fundadores de OceanGate, la empresa detrás de la expedición, tenían como objetivo hacer que los viajes en alta mar fueran tan accesibles para los turistas e investigadores como lo habían hecho con los viajes espaciales. “Pensamos que sumergirnos era lo más cerca que podíamos estar del espacio sin salir de la Tierra”, declararon.

Decidieron implementar un plan para construir y alquilar sumergibles capaces de descender al menos a 4.000 metros (más de 13.000 pies) por debajo de la superficie del océano. La idea era utilizar capital privado para construir submarinos de inmersión profunda y ponerlos a disposición de quienes los necesitaran (investigadores, cineastas, exploradores) a una fracción del costo.

Un sumergible y un submarino son ambos vehículos que pueden operar bajo el agua, pero hay diferencias clave entre ellos en términos de diseño, capacidad y uso.

Submarino: Un submarino es un vehículo acuático que puede operar de manera autónoma bajo el agua durante largos períodos de tiempo. Los submarinos son generalmente más grandes que los sumergibles y están diseñados para viajes largos y misiones extendidas. Los submarinos son comúnmente utilizados por las fuerzas navales para una variedad de tareas, como la guerra antisubmarina, la guerra antisuperficie, la vigilancia y el reconocimiento, y el despliegue de fuerzas especiales. También hay submarinos utilizados para investigación científica y exploración del fondo marino.

Sumergible: Un sumergible, por otro lado, es un tipo de vehículo subacuático que necesita un barco de soporte en la superficie. Los sumergibles son generalmente más pequeños que los submarinos y no están diseñados para viajes largos o misiones extendidas. En lugar de eso, son utilizados para tareas específicas, como la exploración científica, la recuperación de objetos, o el trabajo en estructuras submarinas. Los sumergibles a menudo tienen una capacidad de buceo más profunda que los submarinos y están diseñados para resistir altas presiones en el fondo del océano.

La empresa comenzó con un sumergible de color amarillo para inmersiones poco profundas, y luego avanzó a un cilindro con casco de acero, el Cyclops-1, que podía ir a mayor profundidad. Sin embargo, el sumergible con casco de acero resultó ser extremadamente costoso de operar y transportar.

En 2013, comenzaron a hablar públicamente sobre la construcción de un prototipo de Cyclops-1 con cubierta de titanio a partir de fibra de carbono liviana, un material común en la industria aeroespacial que, en su opinión, reduciría drásticamente los costos de operación.

Para 2017, OceanGate anunciaba expediciones a 12,500 pies de profundidad hasta las ruinas del Titanic en el Titán, un sumergible con capacidad para cinco personas y que podía ir ocho veces más profundo que el Cyclops. Los primeros comunicados de prensa decían que los turistas pagarían alrededor de 105.000 dólares cada uno, un precio que estableció OceanGate porque era el costo ajustado a la inflación (de Europa) de un boleto de primera clase en el Titanic en 1912.

En la comunidad de exploración de aguas profundas, se encendieron las alarmas. Para enero de 2018, el director de operaciones marítimas de OceanGate, David Lochridge, estaba compilando un informe que advertía sobre los peligros potenciales para los pasajeros.

Semanas después, 38 expertos en la industria sumergible; todos ellos eran miembros del comité de vehículos submarinos tripulados de la Sociedad de Tecnología Marina, (un grupo industrial de 60 años de experiencia que promueve, estudia y enseña al público sobre tecnología oceánica), tuvieron un tenso intercambio en una conferencia de especialistas en vehículos submarinos tripulados en Nueva Orleans, Estados Unidos. Poco después, en marzo, exploradores de aguas profundas y oceanógrafos advirtieron a OceanGate en una carta que el enfoque “experimental” de la compañía podría conducir a problemas potencialmente “catastróficos” con la misión del Titanic. Los compuestos de fibra de carbono utilizados en la construcción de Titán eran un riesgo porque el material no estaba diseñado para soportar la presión aplastante que ejerce sobre los barcos en las profundidades del océano.

La sugerencia fue que iban demasiado rápido, y la idea de eludir el proceso de certificación existente podría tener graves consecuencias: “No sabes lo que no sabes”. Hay cosas que no sabemos y, además, no somos conscientes de que no las sabemos. Daniel Kahneman argumenta que la ignorancia de nuestra propia ignorancia, o lo que se conoce como el efecto Dunning-Kruger. Este efecto es un sesgo cognitivo en el que las personas con habilidades o conocimientos limitados en un área tienden a sobreestimar su propia competencia en esa área, mientras que subestiman la competencia de los demás.

Mientras las autoridades trazan un mapa de los restos destrozados del sumergible, llamado Titán, en el fondo del océano cerca del naufragio del Titanic, la atención se ha centrado en la compañía que realizó la expedición. La tragedia, que nos sorprendió, no causó la misma sorpresa a los exploradores de aguas profundas, muchos de los cuales habían advertido que el diseño novedoso de Titán era una catástrofe a punto de ocurrir y necesitaba someterse a pruebas rigurosas.

El trágico desenlace de esta expedición dejará seguramente una huella indeleble en la historia de la exploración submarina. Ha servido como un recordatorio sombrío de los peligros inherentes a la exploración de las profundidades del océano y ha planteado preguntas serias sobre la responsabilidad y la ética en la industria del turismo de aventura. A medida que continuamos empujando los límites de lo que es posible, debemos recordar siempre el costo potencial de la ambición desmedida y la importancia de la seguridad y la precaución en todas nuestras empresas.

En su sitio web en 2019, OceanGate dijo que el proceso de certificación era demasiado lento para seguir el ritmo de rápida innovación de la empresa. Afirmaron que los sumergibles en general eran “obscenamente seguros”, porque tienen regulaciones. Pero tampoco ha innovado ni crecido, porque tienen todas esas regulaciones”.

Advertencias Ignoradas

Un Análisis Comparativo de los Desastres del Transbordador Challenger, el 737 Max y Ocean Gate

El Transbordador Challenger: Un Desastre en Espera

El 28 de enero de 1986, el transbordador espacial Challenger de la NASA explotó poco después del despegue, matando a los siete miembros de la tripulación a bordo. Según un artículo de la revista “Safety Science”, los ingenieros de Morton Thiokol, el contratista que fabricó los cohetes de combustible sólido para el transbordador, habían advertido a la NASA sobre los posibles fallos de los sellos de las juntas de los cohetes en temperaturas frías. Sin embargo, estas advertencias fueron ignoradas, y el Challenger fue lanzado en un día particularmente frío, lo que resultó en la falla catastrófica de un sello de junta y la posterior explosión del transbordador.

Durante el proceso de diseño del transbordador espacial, un reporte de septiembre de 1971 de McDonnell Douglas examinó el historial de seguridad de los cohetes sólidos. Si bien era posible un aborto seguro ante la mayoría de los tipos de fallas, uno era especialmente peligroso: una brecha por quemado de la carcasa del cohete causada por los gases ardientes. El informe indicó que “si la brecha ocurre adyacente al tanque [de hidrógeno/oxígeno líquido] o al vehículo orbital, puede que la detección oportuna no sea viable y que no sea posible el aborto”, presagiando con precisión el accidente del Challenger.

Uno de los miembros más conocidos de la Comisión investigadores fue el físico teórico Richard Feynman. Durante una audiencia, demostró cómo a temperaturas heladas, las juntas tóricas se vuelven menos resistentes y falla la sujeción del sello, sumergiendo una muestra del material en un vaso de agua con hielo. Él era tan crítico de los defectos en la “cultura de seguridad” de la NASA, que amenazó con retirar su nombre del informe a menos que incluyeran sus observaciones personales acerca de la fiabilidad de la lanzadera, que aparecieron como Apéndice F.​ En dicho apéndice, argumentó que las estimaciones de la fiabilidad que ofrece la dirección de la NASA fueron salvajemente irreales, que diferían tanto como mil veces de las estimaciones de los ingenieros que trabajaban. “Para una tecnología exitosa la realidad debe prevalecer sobre las relaciones públicas, porque no se puede engañar a la naturaleza.”

Boeing MAX: La Carrera por la Innovación y las Advertencias Ignoradas.

En su intento por competir con Airbus y su nuevo A320neo, Boeing aceleró el desarrollo del 737 MAX. Sin embargo, esta prisa por innovar y mantenerse competitivo en el mercado llevó a una serie de problemas de seguridad que finalmente resultaron en dos accidentes fatales.

El Sistema MCAS: Un Punto de Falla Fatal. El sistema de control de vuelo del 737 MAX, conocido como MCAS, fue diseñado para compensar los cambios en la aerodinámica del avión debido a sus motores más grandes y eficientes. Sin embargo, este sistema dependía de un solo sensor de ángulo de ataque, lo que lo hacía vulnerable a fallos. Aún más preocupante fue el hecho de que Boeing no informó adecuadamente a las aerolíneas y a los pilotos sobre la existencia de MCAS hasta después del primer accidente.

La Cultura Corporativa y las Advertencias Ignoradas.

Las advertencias sobre los problemas con el 737 MAX no se limitaron a las cuestiones de diseño. Los empleados de Boeing informaron de presiones internas para acelerar la producción del 737 MAX, lo que podría haber contribuido a la falta de atención a los problemas de seguridad. A pesar de estas advertencias, la cultura corporativa de Boeing parecía priorizar la producción y la competencia sobre la seguridad.

La historia del 737 MAX es un recordatorio de los riesgos inherentes a la carrera por la innovación. En nuestra prisa por avanzar, no debemos olvidar la importancia de la seguridad. Las advertencias deben ser escuchadas y atendidas, no ignoradas en favor de la velocidad o la eficiencia. En última instancia, la verdadera innovación no se mide por la rapidez con la que se puede lanzar un nuevo producto, sino por la capacidad de hacerlo de manera segura y eficaz.

Un hilo en común

En estos casos, las advertencias de seguridad fueron ignoradas en favor de mantener los plazos y evitar los costos asociados con el retraso o la cancelación de los lanzamientos. En el caso del Challenger, la NASA estaba bajo presión para mantener un horario de lanzamiento agresivo y demostrar la fiabilidad del transbordador espacial.

Lecciones aprendidas

Estos desastres subrayan la importancia de escuchar y actuar sobre las advertencias de seguridad, especialmente en industrias donde los errores pueden tener consecuencias catastróficas. También destacan la necesidad de una cultura de seguridad fuerte, donde las preocupaciones de seguridad se toman en serio y se priorizan sobre las consideraciones de costos o plazos.

En cada uno de estos casos, las advertencias previas fueron ignoradas, a menudo en favor de metas económicas o de rendimiento. Estos desastres subrayan la importancia de escuchar y actuar sobre las advertencias de seguridad, incluso cuando hacerlo puede ser inconveniente o costoso. La gestión de riesgos efectiva requiere una cultura que valore la seguridad por encima de todo, y que esté dispuesta a actuar sobre las advertencias antes de que se conviertan en desastres.

El caso de OceanGate es particularmente relevante en este contexto. A diferencia de los otros desastres, que involucraron a grandes organizaciones con múltiples niveles de burocracia, OceanGate es una empresa más pequeña y ágil. Sin embargo, incluso en este entorno, las advertencias de seguridad fueron ignoradas. Esto subraya el hecho de que la creación de una cultura de seguridad es esencial en organizaciones de todos los tamaños y tipos.

Daniel Kahneman, ganador del Premio Nobel de Economía, nos ofrece una visión de cómo los sesgos cognitivos pueden afectar la toma de decisiones bajo incertidumbre. El sesgo de optimismo, por ejemplo, puede llevarnos a subestimar la probabilidad de eventos negativos, lo que puede resultar en la ignorancia de las advertencias. El sesgo de optimismo, un concepto central en el trabajo de Kahneman, es un fenómeno psicológico que se refiere a la tendencia de las personas a subestimar la probabilidad de eventos negativos y sobreestimar la probabilidad de eventos positivos. Este sesgo es una característica omnipresente del juicio humano y ha sido objeto de mucha investigación en las últimas décadas.

En última instancia, la lección más importante de estos desastres es que las advertencias de seguridad nunca deben ser ignoradas. Ya sea que provengan de ingenieros, científicos, pilotos o buzos, estas advertencias son una herramienta crucial para prevenir desastres.

La historia nos recuerda la importancia de la humildad ante la naturaleza y la tecnología. No importa cuán avanzada sea nuestra tecnología o lo seguros que estemos de nuestras habilidades, siempre debemos respetar las fuerzas de la naturaleza y los límites de nuestra comprensión.

La gestión de riesgos no es simplemente una cuestión de evitar el peor escenario posible, sino de prepararse para él. Las advertencias existen por una razón y deben ser tomadas en serio, no importa lo improbables que parezcan los riesgos. Al hacerlo, podemos esperar evitar la repetición de los errores del pasado y garantizar un futuro más seguro para todos.

En un mundo impulsado por la innovación y el afán de superar límites, la gestión de riesgos se convierte en un factor crucial para garantizar la seguridad y la protección de aquellos que se aventuran en territorios desconocidos. La reciente tragedia de la expedición al Titanic por parte de OceanGate nos recuerda la importancia de tomar en serio las advertencias de seguridad y aprender de los desastres del pasado.

En un mundo impulsado por la innovación y el afán de superar límites, la gestión de riesgos se convierte en un factor crucial para garantizar la seguridad y la protección de aquellos que se aventuran en territorios desconocidos.

La tragedia de la expedición al Titanic nos deja una lección clara: la gestión de riesgos no es un obstáculo para la innovación, sino una parte esencial de ella. Al escuchar y actuar sobre las advertencias de seguridad, podemos garantizar un futuro más seguro y proteger a aquellos que se aventuran en la búsqueda de nuevos horizontes.

Hasta la próxima
Paz y bien – Námaste
Roberto Gómez
rjg@flap152.com

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