Evolución en la Gestión de la Seguridad: Del Enfoque en el Error Humano a la Comprensión Sistémica.
El siglo XXI ha transformado radicalmente la gestión de la seguridad en industrias críticas, moviendo el enfoque desde el error humano hacia una perspectiva más amplia que considera los factores sistémicos y organizacionales. Históricamente, la seguridad se centraba en identificar y corregir errores individuales, bajo la suposición de que estos eran la causa principal de los incidentes. Sin embargo, este enfoque resultó ser limitado, ya que no tomaba en cuenta los factores organizacionales subyacentes que facilitaban la ocurrencia de errores. De la culpa individual al análisis sistémico Tradicionalmente, los esfuerzos de seguridad se enfocaban en identificar y corregir los errores humanos, considerando que estos estaban en el núcleo de los eventos adversos. Se pensaba que la acción o inacción de una persona específica era la causa directa de un incidente. Este enfoque se basaba en la creencia de que al corregir el comportamiento del individuo, se evitarían futuros incidentes. Sin embargo, esta perspectiva ha sido ampliamente superada por su simplicidad, ya que no considera los factores sistémicos y organizacionales que pueden contribuir al error. Factores como la cultura organizacional, deficiencias en la comunicación, fallas en la capacitación, distracciones, sesgos o presiones laborales pueden facilitar la ocurrencia de errores humanos. En este sentido, el error humano es más bien un síntoma visible de problemas más profundos y sistémicos, y abordar solo el error individual no resuelve las causas subyacentes que continúan poniendo en riesgo la seguridad operativa. James Reason, con su teoría del «modelo de queso suizo», destacó cómo estos errores no ocurren en el vacío, sino dentro de un sistema con múltiples capas de defensa que pueden fallar. Esta perspectiva ha sido fundamental para entender que la mayoría de los errores resultan de fallos organizacionales subyacentes. Por su parte, Sidney Dekker ha promovido la idea de la «just culture» o «cultura justa», que busca equilibrar la responsabilidad individual con la necesidad de comprender y mejorar los sistemas en los que operan las personas. Este enfoque en la gestión de la seguridad crea un ambiente en el que se fomenta la comunicación abierta sobre los errores, sin temor a represalias injustas, mientras se distingue entre errores genuinos y conductas negligentes o intencionales. En una cultura justa, los errores que ocurren como resultado de decisiones razonables dadas las circunstancias y la información disponible, son tratados como oportunidades para mejorar los sistemas y procesos, en lugar de sancionar a los individuos. Sin embargo, los comportamientos que implican negligencia grave, imprudencia o violaciones deliberadas de las normas se tratan con las consecuencias adecuadas. Este enfoque promueve un entorno en el que los operadores se sienten seguros para reportar errores y problemas, ayudando a las organizaciones a identificar y abordar los factores subyacentes que pueden llevar a incidentes, mejorando así la seguridad y la resiliencia del sistema en su conjunto. Charles Perrow, sociólogo estadounidense, es conocido por su teoría de los «accidentes normales» (Normal Accidents), la cual argumenta que en sistemas complejos y de alta tecnología, como las plantas nucleares o las industrias aeroespaciales, los accidentes son inevitables debido a la interacción impredecible entre componentes altamente interconectados. Perrow sostiene que estos sistemas están diseñados de tal manera que los errores no son simplemente el resultado de fallas individuales, sino que emergen de la complejidad inherente y la organización del sistema en sí. Su trabajo ha influido en la manera en que las organizaciones piensan sobre la seguridad y la gestión del riesgo, enfatizando la importancia de comprender y gestionar la complejidad sistémica para prevenir accidentes catastróficos. Normalización del desvío El concepto de normalización del desvío se refiere a cómo las prácticas irregulares, aunque inicialmente percibidas como excepciones, pueden llegar a ser aceptadas como norma dentro de una organización. Si este fenómeno no se gestiona adecuadamente, puede aumentar significativamente el riesgo de eventos adversos. Diane Vaughan, en su estudio sobre el desastre del Challenger («The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA«), introdujo este concepto, demostrando cómo las organizaciones pueden llegar a aceptar prácticas inseguras como normales. Vaughan mostró que, en el caso del Challenger, la organización gradualmente aceptó niveles de riesgo cada vez mayores en los lanzamientos del transbordador, basándose en éxitos previos y sin reconocer que se estaban desviando de los estándares de seguridad originales. Este deslizamiento gradual en los estándares de seguridad contribuyó directamente a la tragedia. Gestión del Cambio y Deriva Práctica La gestión del cambio, tanto en procesos como en tecnología, es vital para mantener la seguridad. Sin embargo, los cambios mal gestionados pueden conducir a la deriva práctica, donde las prácticas operativas se desvían gradualmente de los estándares establecidos, aumentando el riesgo. El análisis de la deriva práctica permite identificar estas desviaciones y corregirlas antes de que se conviertan en problemas críticos. La diferencia relevante entre las industrias ultra seguras y otras organizaciones es el cuidado con que reaccionan ante las señales más débiles de que se acerca algún tipo de cambio o peligro. Kurt Lewin, pionero en la psicología social, desarrolló en la década de 1940 un modelo de cambio organizacional de tres etapas: descongelar (unfreezing), cambiar (changing) y recongelar (refreezing). Este modelo sigue siendo una base fundamental en el estudio de la gestión del cambio en organizaciones. La deriva práctica, concepto desarrollado por Sidney Dekker, describe cómo las prácticas operativas en una organización pueden desviarse gradualmente de los estándares establecidos, lo que aumenta el riesgo de accidentes o errores. Este desvío puede ser lento y difícil de detectar sin una vigilancia continua. A menudo, las concesiones operativas se originan por la presión para cumplir con plazos, la reducción de costos o la percepción de que ciertas normas son innecesarias. Aunque estos cambios se perciben como racionales en su momento, con el tiempo pueden llevar a una desconexión significativa entre las prácticas reales y los estándares de seguridad. Factores organizacionales subyacentes Los factores organizacionales, como la cultura de seguridad, la estructura de la organización y las políticas de incentivos, juegan un rol fundamental en la seguridad operativa. Un enfoque centrado en la organización, en lugar
La subjetividad, entre gigantes y molinos de Viento.
En esto descubrieron treinta o cuarenta molinos de viento que hay en aquel campo, y así como don Quijote los vio, dijo a su escudero: —La ventura va guiando nuestras cosas mejor de lo que acertáramos a desear; porque ves allí, amigo Sancho Panza, donde se descubren treinta o pocos más desaforados gigantes, con quienes pienso hacer batalla y quitarles a todos las vidas, con cuyos despojos comenzaremos a enriquecernos; que esta es buena guerra, y es gran servicio de Dios quitar tan mala simiente de sobre la faz de la tierra. —¿Qué gigantes? —dijo Sancho Panza. —Aquellos que allí ves —respondió su amo—, de los brazos largos, que los suelen tener algunos de casi dos leguas. —Mire vuestra merced —respondió Sancho— que aquellos que allí se parecen no son gigantes, sino molinos de viento, y lo que en ellos parecen brazos son las aspas, que, volteadas del viento, hacen andar la piedra del molino. —Bien parece —respondió don Quijote— que no estás cursado en esto de las aventuras: ellos son gigantes; y si tienes miedo, quítate de ahí y ponte en oración en el espacio que yo voy a entrar con ellos en fiera y desigual batalla. Y, diciendo esto, dio de espuelas a su caballo Rocinante, sin atender a las voces que su escudero Sancho le daba, advirtiéndole que sin duda alguna eran molinos de viento, y no gigantes aquellos que iba a acometer. Pero él iba tan puesto en que eran gigantes, que ni oía las voces de su escudero Sancho, ni echaba de ver, aunque estaba ya bien cerca, lo que eran; antes iba diciendo en voces altas: —Non fuyades, cobardes y viles criaturas, que un solo caballero es el que os acomete. (Cervantes Saavedra, M. de. (1605). Don Quijote de la Mancha (Parte I, Capítulo 8). España: Juan de la Cuesta.) Ni don Quijote ni Sancho Panza mienten. Uno ve desaforados gigantes donde el otro ve simples molinos de viento. Ambos reciben en sus ojos la misma señal electromagnética, pero la experiencia interna es bien distinta. Don Quijote no solo relata haber visto un gigante, sino que lo describe. No habla de lo que hay en el exterior, sino de lo que percibe. No es cierto ni falso, es ambos o ninguno. Lo que a Sancho Panza le parece un disparate, don Quijote lo siente real en su cuerpo. ¿Por qué el mundo de Sancho Panza es tan diferente al de don Quijote? Respuesta: La subjetividad. No existe otro mundo, excepto el que experimentamos. En el ámbito de la aviación, la objetividad se considera un pilar fundamental para la seguridad y la eficiencia en las operaciones. Sin embargo, la subjetividad, entendida como la percepción y evaluación personal de los estímulos y situaciones, juega un papel igualmente clave. La subjetividad dentro de nuestra actividad es un fenómeno complejo que puede influir en la toma de decisiones, la interpretación de la información y la interacción con otros miembros de la tripulación. Vamos a explorar la subjetividad desde una perspectiva científica, considerando aportes de la neurociencia y la psicología cognitiva. La subjetividad en este contexto puede entenderse a partir de cómo el cerebro humano procesa la información. La neurociencia nos muestra que el cerebro no es un receptor pasivo de datos sensoriales, sino que participa activamente en la interpretación de la información. Esta interpretación está influenciada por factores como la experiencia previa, las expectativas y el estado emocional. La profesora Catherine Tallon Baudry, (Investigadora principal del – Centre National de la Recherche Scientifique – CNRS. Su investigación se centra en la conciencia visual y las interacciones cerebro-cuerpo.), propone que el cerebro no es un ente aislado que procesa información de manera independiente, sino que está en constante diálogo con el organismo. Este intercambio continuo de señales entre el cerebro y el cuerpo forma lo que ella denomina “representaciones internas”, que son construcciones mentales basadas en cómo percibimos y reaccionamos a nuestro entorno. En el contexto del vuelo, esta teoría sugiere que la percepción de la realidad de un piloto no es simplemente una respuesta a los estímulos externos, como la lectura de los instrumentos o la observación del entorno, sino que también está influenciada por el estado interno del organismo, incluyendo la actividad visceral, el equilibrio homeostático, y las emociones. Este estado corporal influye en la percepción subjetiva de la situación, lo que podría llevar a una toma de decisiones que no sea completamente alineada con la realidad objetiva. Así, la percepción de riesgo, la evaluación de alternativas y la rapidez en la toma de decisiones pueden verse afectadas por cómo el cerebro interpreta las señales provenientes del organismo. Por ejemplo, la percepción visual, un sentido crítico en el pilotaje, está mediada por áreas del cerebro como la corteza visual y la corteza prefrontal. Estas áreas no solo procesan los estímulos visuales, sino que también los interpretan en función de la experiencia pasada y el contexto actual. Un piloto experimentado puede percibir una anomalía de manera diferente a un piloto con poca experiencia, lo que influye en su respuesta. El estrés y las emociones también juegan un papel fundamental en la subjetividad. El estrés agudo, que es común en situaciones de emergencia, puede alterar la percepción y la toma de decisiones al activar la amígdala y otras áreas del cerebro relacionadas con las respuestas de lucha o huida. Esto puede llevar a reacciones rápidas que no siempre son las más racionales o seguras. Además, la fatiga, que es un problema reconocido en la aviación, puede afectar la función cognitiva, reduciendo la capacidad del piloto para procesar información de manera eficiente y aumentando la dependencia de heurísticas o “reglas de oro” que pueden no ser adecuadas en todas las situaciones. La subjetividad también se manifiesta en la interacción con otros miembros de la tripulación. La comunicación efectiva es esencial para la coordinación en la cabina, pero está sujeta a interpretaciones subjetivas. La teoría de la mente, que es la capacidad de inferir los estados mentales de otros, lo
El reto continuo de Boeing tras el Incidente del Vuelo 1282777
El reciente incidente del Vuelo 1282 de Alaska Airlines, donde un tapón de puerta de un Boeing 737 Max 9 se desprendió en pleno vuelo, ha puesto una vez más a Boeing bajo el microscopio.
La psicología de los hábitos y rutinas en la seguridad operacional
Criaturas de hábito: los buenos son tus mejores amigos, los malos son enemigos traicioneros, así que ordena tus hábitos. En el complejo tejido de la vida humana, donde el desorden y la incertidumbre a menudo reinan, las rutinas y los hábitos se elevan como faros de estabilidad. William James, el padre de la psicología moderna, lo expresó de manera elocuente al afirmar que cuanto más caótica es una persona o su entorno, más cruciales son las rutinas para mitigar «la tiranía de los estados de ánimo». James, quien lidiaba con su propia indecisión crónica y desorden, buscaba refugio en «hábitos de orden». Cuando no podía encontrar ese orden, recurrió al cloroformo para conciliar el sueño, un poco extremo el hombre. En una conferencia en 1892, subrayó la importancia de automatizar aspectos de la vida cotidiana para liberar «las facultades superiores de la mente». Este principio de estructura y orden no es exclusivo de James. Franz Kafka (1883-1924), el influyente escritor checo, también tenía sus propias rutinas. Se ejercitaba desnudo frente a una ventana abierta durante diez minutos al atardecer, antes de sumergirse en su escritura. Este ritual, aunque peculiar, le servía como un preludio mental y físico para su labor creativa. Ludwig van Beethoven, (1770-1927) tenía su propio ritual matutino. Al amanecer, preparaba café con una precisión casi obsesiva, contando sesenta granos por taza. Este acto meticuloso no solo le proporcionaba la cafeína necesaria para su día, sino que también servía como una forma de meditación y concentración. Benjamin Franklin, (1706-1790) uno de los padres fundadores de Estados Unidos, llevaba la idea de rutina y hábito a un nivel aún más estructurado. Seguía un programa de 13 semanas dedicado a alcanzar la «perfección moral». Cada semana se centraba en cultivar una virtud específica, como la templanza o la moderación. Franklin creía que dedicar una semana completa a una virtud la convertiría en un hábito arraigado. Estos ejemplos ilustran cómo figuras históricas y genios en sus respectivos campos han utilizado rutinas y hábitos para canalizar su creatividad y disciplina. Aunque sus métodos puedan variar, el principio subyacente es el mismo: la estructuración de la vida a través de rutinas y hábitos puede liberar la mente para enfocarse en tareas más elevadas y significativas. En un mundo a menudo caótico, estos rituales personales sirven como anclas que nos permiten navegar las aguas turbulentas de la existencia humana. Si los grandes genios de la historia pudieran abordar un avión, probablemente se sentirían como en casa con la cantidad de rutinas y procedimientos que los pilotos seguimos. En la aviación, estos principios de rutina y hábito toman un significado aún más crítico. No estamos hablando solo de liberar la mente para la creatividad, sino de garantizar la seguridad en el aire y en tierra. ¿Qué es un hábito? Un hábito es un comportamiento que hemos repetido tantas veces, y en el mismo contexto, que con el tiempo se vuelve automático en nuestro cerebro, generalmente sin la necesidad de pensamiento consciente. Los hábitos se forman a través de la repetición y la recompensa, y una vez establecidos, se activan en respuesta a ciertos desencadenantes o señales en el entorno. Los hábitos son inherentemente emocionales porque están vinculados a una recompensa o un resultado positivo que refuerza el comportamiento. Los hábitos se desencadenan ya sea por nuestro entorno interno o externo. La mayoría de nuestros hábitos son subconscientes. Formamos hábitos porque tomamos decenas de miles de decisiones cada día y si tuviéramos que tomar cada una de ellas de manera consciente, estaríamos cansadísimos. Nuestro cerebro crea hábitos como un medio para conservar energía, así podemos dedicar esos recursos mentales a otras cosas El Profesor Mac Shine de la Universidad de Sydney explicó la estructura neuronal de los hábitos, comparando el cerebro con un restaurante. Imaginemos un escenario: El personal de servicio sería como la corteza cerebral, la capa externa de nuestro cerebro. Cuando reciben tu pedido, lo pasan a la cocina representada por el cerebelo, que se encuentra en la base de nuestro cerebro y tiene aproximadamente la mitad de las neuronas. Entonces, el cerebelo prepara la comida y la envía de regreso al personal de servicio para entregársela al cliente. Imaginen que es el primer día del restaurante: el jefe de cocina va a estar estresado, sin saber quién va a entrar por la puerta o qué van a comer. Pero con el tiempo, empezamos a desarrollar canales y trayectorias en el proceso, lo que hace que el cerebro sea más eficiente. Cuanto más hacemos algo, más fácil se vuelve. Por lo tanto, un hábito en este contexto es el cerebelo y la corteza cerebral aprendiendo cómo equilibrar quién va a hacer qué para que el cerebro funcione de manera efectiva. Ejemplo, cepillarse los dientes después de comer es un hábito que muchas personas tienen. ¿Qué es una rutina? Es un conjunto de acciones o comportamientos que se realizan en un orden específico. A diferencia de los hábitos, las rutinas suelen requerir un nivel más alto de conciencia y deliberación. No están necesariamente vinculadas a una recompensa emocional, sino que a menudo se establecen para lograr un objetivo específico o mantener un cierto nivel de organización y eficiencia. Etimológicamente, la palabra rutina procede del vocablo francés route y este del latín rupta o camino abierto en el bosque, ya que cuando se abre un camino y es recorrido muchas veces se convierte en una ruta, en un camino trillado, en una rutina. Una rutina, por otro lado, es un conjunto de hábitos o acciones que se ejecutan en un orden específico. Las rutinas pueden ser más complejas y abarcar un período de tiempo más largo. Por ejemplo, una rutina matutina podría incluir despertarse, cepillarse los dientes, tomar una ducha y desayunar, todo en un orden específico. La alteración de una rutina de vuelo, como un cambio en los procedimientos en el aterrizaje o una desviación de la ruta planificada, requiere que el piloto haga nuevas predicciones sobre su entorno, recoja información adicional, evalúe todas las
Cómo las suposiciones pueden poner en peligro tu vuelo.
En una noche clara, un piloto con habilitación para vuelo nocturno se prepara para despegar en un Piper Archer de mediados de los años 70. La inspección previa al vuelo revela un pequeño problema: la tapa del medidor de aceite está demasiado apretada. El conductor del camión de combustible se ofrece a ayudar, y el piloto, confiado, continúa con su lista de verificación. Esta decisión desencadena una serie de eventos que pondrán a prueba no solo su habilidad como aviador, sino también su comprensión de la naturaleza humana y el riesgo. La historia. El problema comenzó de manera bastante inocua durante la inspección previa al vuelo. La tapa de la varilla de medición de aceite estaba demasiado ajustada para que el piloto la pudiera aflojar a mano. Hizo señas al conductor del camión proveedor de combustible y le pidió prestadas sus pinzas. En lugar de eso, el conductor se ofreció a ocuparse de la tapa ajustada por el piloto, y ahí fue cuando cometió la suposición número 1: ahora que había llegado la ayuda, podía continuar su inspección previa al vuelo. Mientras estaba ocupado revisando el combustible en busca de agua, escuchó al conductor del camión desabrochar los 4 cierres del carenado para acceder al motor. Unos segundos después, le informó que había desenroscado la tapa de aceite y que el nivel estaba bien. Le agradeció y lo oyó colocar la cubierta del motor de nuevo en su lugar mientras soltaba la cuerda de amarre trasera. El conductor siguió adelante con su próxima parada y se subió a la aeronave. Sin darse cuenta, había cometido la suposición número 2: el conductor había asegurado las trabas del carenado del motor. Ansioso por despegar, dejó de pensar en la varilla de medición atascada y se concentró en la lista de verificación previa al despegue. La prueba de motor y el rodaje hasta la pista activa transcurrieron sin incidentes. Sin tráfico en el circuito, obtuvo autorización inmediata para despegar en la pista activa. El altímetro superaba los 300 pies y el final de la pista pasaba bajo la aeronave cuando la cubierta se levantó, sostenida solo por las trabas. Ahora el carenado estaba en posición como una hoja en el parabrisas, a solo pulgadas de distancia, vibrando. La vergüenza inicial que sintió por haber sido tan descuidado se convirtió en un frío temor. La cubierta bloqueaba casi por completo su vista. Su primer instinto fue reducir la potencia para aliviar la tensión en los cierres, pero las innumerables advertencias sobre los peligros de reducir la potencia en el despegue mantuvieron su mano lejos del acelerador. Además, pensó que era mejor llegar a la altura del circuito para tener suficiente altitud para completar el circuito y volver a la pista lo antes posible. Todavía no apreciaba lo difícil que iba a ser. En lugar de la pista, todo lo que podía ver era un gran cuadro negro. ‘volar, navegar, comunicar’ era el mantra que le habían inculcado en la escuela de vuelo. Forzó su atención lejos del carenado ondeante y escudriñó el panel de instrumentos. Satisfecho de que la aeronave funcionaba normalmente, la inclinó con cuidado hacia la pierna inicial. Solo entonces informó a la torre de que tenía un problema técnico y solicitó un aterrizaje completo. Volando casi a ciegas, siguió el patrón del circuito utilizando las luces de la pista y los instrumentos para mantener un vuelo recto y nivelado en final. Redujo la potencia para girar hacia basica, esperando que la reducción de velocidad hiciera bajar la cubierta. Pero no tuvo suerte. En lugar de la pista, todo lo que podía ver era un gran cuadro negro. El carenado se había levantado un poco más en el lado derecho, exponiendo una estrecha brecha entre la visión de la pista y el carenado del motor. A través de esta abertura, podía ver aproximadamente una décima parte de lo que tenía por delante. Era como dirigir un barco a través de un ojo de buey. Y para ver incluso eso, tenía que mantener una actitud descendente. Una vez que se nivelara en el aterrizaje, volvería a estar ciego. Recordó lo que sus instructores habían dicho sobre usar solo la visión periférica para aterrizar. No había pensado mucho en ello en ese momento, pero ahora era todo lo que tenía. Pensando que un aterrizaje tocando con las ruedas principales era mejor que un aterrizaje sobre la rueda delantera, cortó el acelerador restante tan pronto como la aeronave pasó sobre el umbral de la pista, elevó la nariz suavemente y esperó a que la aeronave perdiera sustentación. Se tomó su tiempo, pero con 1500 metros de pista, estaba más preocupado por mantenerse centrado entre las luces de la pista. Finalmente, un suave golpe de las ruedas principales y uno para la rueda delantera. Rodó de regreso al hangar y, a la luz del mismo, aseguró las escotillas de forma segura. Resistió la tentación de felicitarse por la resolución de su primera emergencia real en vuelo. Se había causado el problema él mismo. Veamos La teoría del “nivel objetivo de riesgo” de Gerald J.S. Wilde sugiere que cada individuo tiene una percepción única del riesgo que está dispuesto a asumir y ajusta su comportamiento en consecuencia. En este caso, el piloto, tal vez influenciado por un sesgo de optimismo, como lo describiría Daniel Kahneman, asume que la situación de la tapa de la varilla de aceite está bajo control. Sin embargo, las suposiciones pueden ser peligrosas, especialmente en un entorno de alto riesgo como la aviación. El conductor del camión de combustible, en un intento de ser útil, desabrocha los pestillos del capó para acceder al motor. Esta acción, aunque bien intencionada, resulta ser un error crítico. Durante el despegue, el capó se abre repentinamente, y ya sabemos como sigue la historia. Aquí, la teoría de Sidney Dekker sobre la percepción del riesgo en sistemas complejos y culturas organizacionales cobra vida. El piloto se encuentra en un sistema donde una pequeña suposición ha desencadenado un