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Más allá del error, el accidente del ATR 72 en Nepal

El 15 de enero de 2023, un ATR 72-212A versión 500 operaba vuelos programados entre Kathmandú (VNKT) y el Aeropuerto Internacional de Pokhara (VNPR). La misma tripulación había operado dos vuelos entre VNKT a VNPR y de este a VNKT temprano en la mañana.
En el primero, la aeronave aterrizó en la pista 30 de VNPR y luego despegó desde VNPR utilizando la pista 12. El accidente ocurrió durante una aproximación visual para la pista 12 en VNPR. Este fue el tercer vuelo realizado por los miembros de la tripulación ese día.

Según las grabaciones del Cockpit Voice Recorder – CVR, se entendió que el vuelo estaba siendo operado por dos pilotos, uno de los cuales, (el Capitán o Comandante en estas latitudes), estaba en proceso de familiarización con el aeródromo VNPR. El otro piloto era instructor de vuelo.

El Capitán, (en proceso de familiarización), que ocupaba el asiento izquierdo, era el Pilot Flying (PF), y el instructor de vuelo, que ocupaba el asiento derecho, era el Pilot Monitoring (PM).

La asignación de roles dentro de la cabina de mando es una decisión crítica que recae en el comandante de la aeronave. Esta elección determina quién asumirá la responsabilidad directa de pilotar la aeronave durante el vuelo o en segmentos específicos de este, tales como el descenso, la aproximación y el aterrizaje. El piloto designado para esta tarea es conocido como «Piloto de vuelo» (Pilot Flying – PF), quien asume el control directo para el sector o la parte específica del vuelo. En contraparte, el otro piloto es nombrado como «Piloto Monitoreo» (Pilot Monitoring – PM) o, alternativamente, como Pilot Not Flying (PNF). En esta función, su tarea principal es supervisar las acciones de gestión de vuelo y control de la aeronave del PF, además de realizar tareas de apoyo esenciales como las comunicaciones y la lectura de check-lists.

El Manual de Operaciones de cada aerolínea detalla completamente las funciones del PF y del PM/PNF. Sin embargo, uno de los aspectos cruciales en las funciones de cualquier PM/PNF es la verificación cruzada de las acciones del PF. Esta parte del rol no solo es fundamental para la seguridad del vuelo, sino que representa una de las razones más importantes para especificar una tripulación de vuelo de dos pilotos. Un argumento poderoso contra la idea de un solo piloto en cabina, en un futuro no tan lejano.

Un caso ilustrativo de la importancia de estos roles se observa en un vuelo reciente con destino a Pokhara – VNPR. El despegue, ascenso, crucero y descenso se desarrollaron bajo condiciones meteorológicas favorables, compatibles con VMC (Visual Meteorological Conditions). Durante el primer contacto con la torre de VNPR, el Control de Tránsito Aéreo (ATC) asignó la pista 30 para el aterrizaje. Sin embargo, en una decisión no explicitada, la tripulación solicitó y obtuvo autorización del ATC para cambiar a la pista 12.

A las 10:51:36, la aeronave inició su descenso desde 6.500 pies a 15 millas de VNPR, integrándose en el circuito visual para la Pista 12, al norte de esta. La aeronave fue visualmente identificada por el ATC. Este cambio de pista, destaca la importancia de una comunicación clara y una coordinación eficaz entre los pilotos y el control de tránsito aéreo.

A las 10:56:27, el Piloto de Vuelo (PF) desactivó el Sistema de Piloto Automático (AP) a una altitud de 721 pies sobre el nivel del suelo (AGL). La desactivación del AP es una práctica común que permite al piloto tener control manual durante la fase final del aterrizaje.

A las 10:56:32, el PF solicitó «FLAPS 30», un ajuste de flaps que aumenta aún más la resistencia y la sustentación de la aeronave para el aterrizaje. El Piloto Monitoreo (PM) respondió y confirmó la orden.

Sin embargo, los datos del Registrador de Datos de Vuelo (FDR) no registraron ningún movimiento de los flaps en ese momento. En cambio, se observó una disminución simultánea en la velocidad de rotación de las hélices (Np) de ambos motores a menos del 25%, y el par (Tq) comenzó a disminuir al 0%. Estos datos son consistentes con una condición conocida como «embanderamiento» de las hélices. La condición de bandera no se registró en los parámetros del FDR.

En muchas hélices de paso variable, el proceso de embanderamiento implica aumentar la inclinación de la pala hasta que la línea de cordón de la pala es casi paralela al flujo de aire entrante. Esta posición de «bandera» reduce significativamente la resistencia de la hélice, pero también disminuye su capacidad para generar empuje.

En aeronaves monomotor, el embanderamiento de la hélice tras un fallo motor se convierte en una maniobra de importancia para el vuelo. Al embanderar la hélice, es decir, ajustar las palas para que queden casi paralelas al flujo de aire, se logra un aumento significativo en la distancia de planeo. Esta técnica permite a la aeronave desplazarse una mayor distancia sin propulsión, incrementando las posibilidades de un aterrizaje seguro.

La dinámica cambia en las aeronaves multimotor: Aquí, el embanderamiento de la hélice de un motor inoperante no solo reduce la resistencia, sino que también minimiza la guiñada contraria. Este fenómeno, que hace que el avión tienda a girar en dirección opuesta a la deseada, puede ser decisivo durante un fallo de motor. Al embanderar la hélice afectada, se mejoran notablemente las características de vuelo con motor parado y el rendimiento general de la aeronave.

En la grabación del micrófono de área del Cockpit Voice Recorder (CVR), a las 10:56:36, se registró un aviso de precaución (Master Caution). Sin embargo, la grabación reveló que la tripulación de vuelo, al realizar la “Lista de Verificación Antes del Aterrizaje”, no identificó que los flaps no estaban en la posición de 30 grados antes de comenzar el viraje a la izquierda hacia la pierna básica del circuito.

Durante ese tiempo, la potencia aumentó del 41% al 44%. En ese momento, el Np de ambas hélices se registró como Datos No Computados (NCD) en el FDR y el par (Tq) de ambos motores estaba en 0%. Cuando las hélices están en posición de bandera, no producen empuje. Ambos motores del vuelo 9N-ANC estaban funcionando en condición de ralentí en vuelo, según el diseño, para evitar sobrepasar el par. Según los datos del FDR, la máquina turbo del motor estaba funcionando según lo esperado, considerando que las hélices estaban en posición de bandera.

A las 10:56:50, cuando se escuchó la altitud para quinientos pies “five hundred feet”, se escuchó otro «clic». La aeronave giró hacia la izquierda y alcanzó un ángulo de inclinación máximo de 30 grados. Los datos registrados de propeller rotation speed – Np (Velocidad de rotación de la hélice, normalmente en %.) y torque – Tq (torsión; par de torsión, o efecto de rotación de la hélice. Según la tercera ley de Newton, a toda fuerza le corresponde una fuerza igual y opuesta, por lo que, si la hélice gira hacia la derecha, se generará una fuerza hacia la izquierda. Esto es lo que se conoce como torque o par motor.), permanecieron como datos no computados, en línea con la condición de bandera de las hélices.

El yaw damper (amortiguador de guiñada) se desconectó cuatro segundos después. El PF consultó al PM si debía continuar el viraje a la izquierda, y el PM respondió «continuar el viraje». Posteriormente, el PF consultó al PM si debían continuar el descenso, y el PM respondió que no era necesario e instruyó aplicar un poco de potencia.
A las 10:56:54, se escuchó otro «clic», seguido por el movimiento de los flaps a la posición de 30 grados a las 10:56:56.

Cuando el ATC dio la autorización para el aterrizaje a las 10:57:07, la tripulación no respondió a la torre, y el PF mencionó dos veces que no había potencia proveniente de los motores.

Los datos del FDR muestran que a las 10:57:11, las palancas de potencia se avanzaron primero a 62% y luego a la posición de máxima potencia en 2 segundos. Esto fue seguido por otro «clic» a las 10:57:16. Un segundo después del «clic», la aeronave estaba en el inicio de su último giro a la izquierda a 368 pies AGL, la velocidad de la turbina de alta presión (High pressure Turbine Speed – Nh) de ambos motores aumentó del 73% al 77%.

A las 10:57:18, en la última etapa del vuelo, el PF entregó el control de la aeronave al PM.

A las 10:57:20, el PM (que anteriormente era el PF) repitió nuevamente que no había potencia de los motores, a las 10:57:24, cuando la aeronave estaba a 311 pies AGL.

A las 10:57:26, se activó una segunda secuencia de advertencia del stick shaker, (vibra el comando cuando la aeronave está por entrar en pérdida aerodinámica (de sustentación)), cuando la aeronave inclinó bruscamente hacia la izquierda. Tres segundos después, se anunció la alerta de altitud de radio altímetro para doscientos pies, y el cricket sound (alarma sonora) y el stick shaker cesaron. A las 10:57:32, se escuchó el sonido del impacto en el CVR. El FDR y el CVR dejaron de grabar a las 10:57:33 y 10:57:35 respectivamente.

Las revisiones de las partes rotativas de la hélice se realizaron los días 25 y 26 de abril de 2023 en las instalaciones de Collins Ratier – Figeac (Francia), estando presentes y bajo la supervisión de la Comisión Investigadora. El objetivo del examen era recuperar los ángulos de paso de las palas en el momento del impacto de la aeronave. Los hallazgos de la inspección y los resultados del análisis son compatibles, en ambas hélices, con un paso en el impacto cercano a la posición de bandera (aproximadamente 120 grados máximo por debajo de la posición de bandera).

FFHH – La investigación

Para el análisis del caso, los investigadores utilizaron el modelo SHELL para el análisis de factores humanos.

El modelo SHELL es un marco conceptual utilizado en la aviación y otras industrias, para entender las interacciones humanas con su entorno y cómo estas interacciones pueden contribuir a incidentes y accidentes.

SHELL es un acrónimo derivado de los componentes del sistema: Software, Hardware, Environment (Entorno), Liveware (Humano) y Liveware (Humano), donde el elemento central es el Liveware (Humano).

  • Software: Se refiere a los procedimientos, políticas, documentación, regulaciones, y cultura organizacional que influyen en cómo se realiza el trabajo.
  • Hardware: Incluye la tecnología, los equipos y las herramientas utilizadas por los humanos, en este caso, el avión y sus componentes.
  • Environment (Entorno): Engloba las condiciones ambientales y operativas, como el clima, la iluminación, el ruido, y la presión de trabajo.
  • Liveware (Humano): El centro del modelo, representa a las personas involucradas, incluyendo sus habilidades, experiencias, estado físico y psicológico.
  • Liveware (Humano): Representa las interacciones entre las personas, incluyendo la comunicación y el trabajo en equipo.

Liveware

Se reconstruyó la historia de las últimas 72 horas de ambos miembros de la tripulación. La investigación indicó que la fatiga y la salud no fueron un factor contribuyente antes del accidente.

Ambos pilotos comieron alimentos habituales, se fueron a dormir y se levantaron a horas habituales.

El PF tenía un auricular con cancelación de ruido. Este tipo de dispositivo disminuye la sensibilidad a las señales sensoriales acústicas en vuelo, lo que podría haber contribuido a que la tripulación no percibiera el embanderamiento accidental de ambos motores.
El PM no tenía auriculares con cancelación de ruido.

La transcripción del CVR capturó un ambiente de cabina de vuelo rico en discusiones sobre la forma adecuada de realizar la aproximación visual en el nuevo Aeropuerto de Pokhara. Ambos pilotos estaban experimentando una alta carga de trabajo, distracciones del entorno externo y esto podría haber afectado la eficacia de la gestión de recursos de la tripulación (CRM) dentro de la cabina.
Esto podría haber llevado a que no se siguiera correctamente la lista de verificación en fases críticas del vuelo.
Es muy probable que la tripulación estuviera distraída debido a una conversación excesiva en la cabina, porque el vuelo era el primero para el PF y el PM estaba ocupado dando instrucciones y no estaba concentrado en las funciones del PM.

Environment

Aunque las condiciones meteorológicas y la hora del día eran óptimas, los desafíos presentados por la apertura del nuevo Aeropuerto de Pokhara ciertamente jugaron un papel en la distracción de la tripulación. El nuevo aeropuerto se había inaugurado solo dos semanas antes del vuelo del accidente.

Los dos miembros de la tripulación, tenían una extensa experiencia en vuelos en Nepal y especialmente hacia y desde el antiguo Aeropuerto de Pokhara, probablemente tenían un profundo conocimiento del terreno en los alrededores de Pokhara. Esta familiaridad se ve reforzada por la proximidad entre el antiguo y el nuevo aeropuerto de Pokhara.

La tripulación solicitó aterrizar en la pista 12, lo que requirió volar inicial, básica y final, en lugar de una aproximación directa para la que, inicialmente, habían sido autorizados.
Esto podría haber sido parte de la decisión del instructor piloto para asegurar la competencia en la aproximación al aeropuerto desde ambas direcciones. Maniobrar y configurar la aeronave para una aproximación visual en un nuevo aeropuerto, ciertamente, podría haber aumentado la carga de trabajo y el estrés en ambos miembros de la tripulación.

Un aproximación visual requiere que el PF preste atención fuera de la aeronave y cuente con el apoyo adecuado del PM para garantizar que todos los elementos de la lista de verificación y la configuración de la aeronave se realicen correctamente. En este caso, es probable que ambos miembros de la tripulación estuvieran mirando fuera de la aeronave, lo que podría haber resultado en distracciones en la realización de las funciones del PM.

Hardware

El diseño del pedestal central del ATR 72-212A versión 500 no excluye directamente el movimiento involuntario de las palancas de condición de la hélice en lugar de la palanca de los flaps (o viceversa), pero algunas consideraciones de diseño mitiga este riesgo.

Para mover una palanca de condición de la hélice, el piloto debe primero activar un detent (seguro) debajo de la palanca para destrabarla de una posición fija.

De manera similar, la palanca de los flaps también tiene posiciones fijas, pero no tiene un detent.
La palanca de los flaps se eleva para liberar la palanca de su posición fija. Además, la forma de es diferente para que se sientan distintas al tocarlas. Hay un número diferente de palancas (dos para las palancas de condición y una para los flaps), los colores son diferentes y sus ubicaciones en el pedestal también varían. La palanca de los flaps tiene forma de perfil alar, las palancas de condición de la hélice tienen perillas estriadas, las palancas de potencia son lisas y cilíndricas. Todas estas son consideraciones de diseño estándar en la industria.

Se ha tenido en cuenta en la investigación la alineación de las palancas de los flaps en la posición de 15 grados, que está geométricamente cercana a la posición AUTO de la palanca de condición de la hélice. Dadas las características de diseño previas, por lo tanto, se debe considerar otros factores, como la carga de trabajo, el sesgo de confirmación y el contexto operativo que contribuyeron a las acciones del piloto observador.

La transcripción del CVR indicó que probablemente hubo un sonido que siguió al embanderamiento de ambas hélices. Teniendo en cuenta las fallas de los sistemas del ATR 72 resultantes de la caída de Np debido al embanderamiento en vuelo, esto probablemente fue una advertencia del sistema eléctrico, de deshielo o hidráulico. La transcripción del CVR también destacó que la tripulación estaba realizando cambios en la configuración antes de aterrizar a una altitud significativamente inferior a los 1.000 pies, lo que podría contribuir a aumentar la carga de trabajo de la tripulación.

Software

La configuración de la aeronave para la aproximación visual a Pokhara podría haberse realizado a una altitud menor de lo deseable, como se establece en los procedimientos operativos estándar (SOP) del operador. El SOP del operador para la distribución de tareas indica: «En todas las situaciones, AMBOS pilotos deben estar al tanto de todas las selecciones o cambios importantes y mantener una conciencia situacional a lo largo del vuelo. El monitoreo cruzado de Speed Bug/ configuración de altímetro / cambios en frecuencias / cambios en la configuración de la aeronave (Tren de aterrizaje / Flaps) es obligatorio«.

Dado que ambos miembros de la tripulación deben estar al tanto de los cambios de configuración como se indica anteriormente, sería razonable esperar que Yeti tenga una verificación cruzada o confirmación por parte de ambos miembros de la tripulación para garantizar que se realicen los cambios adecuados. Sin embargo, debido a la carga de trabajo y el estrés aumentados, parece que este procedimiento de verificación cruzada y confirmación de las selecciones de interruptores no se siguió.

Los datos grabados disponibles, junto con el video de los testigos y el informe de desmontaje del pedestal central, apuntan a un escenario probable: La secuencia más probable de eventos del accidente es la selección de ambas palancas de condición en la posición de «Embanderamiento», lo que resultó en el embanderamiento de ambas hélices y la subsiguiente pérdida de empuje.

Sin cambios en la trayectoria de vuelo de la aeronave, la pérdida de velocidad resultó en una pérdida de control en vuelo. Contribuyendo a este accidente se encontraba la alta carga de trabajo asociada con operaciones de aeropuertos desconocidos y la subsiguiente pérdida de reconocimiento del estado no deseado de la aeronave.

Causa Probable

La causa más probable del accidente se determina como el movimiento inadvertido de ambas palancas de condición a la posición de «Embanderamiento» en vuelo, lo que resultó en el embanderamiento de ambas hélices y la subsiguiente pérdida de empuje, provocando un estancamiento aerodinámico y una colisión con el terreno.

Factores Contribuyentes

Los factores contribuyentes al accidente son los siguientes:

Alta carga de trabajo debido a la operación en un nuevo aeropuerto con terreno circundante y la tripulación que no percibió las indicaciones asociadas en la cabina y al motor que indicaba que ambas hélices estaban embanderadas.

Problemas de factores humanos, como la alta carga de trabajo y el estrés que parecen haber resultado en la identificación errónea y selección de las hélices a la posición de «Embanderamiento».

La proximidad del terreno que requiere un circuito cerrado para aterrizar en la pista 12. Este circuito cerrado no seguía el patrón visual usual y contribuyó a la alta carga de trabajo. Este patrón cerrado también significó que la aproximación no cumplía con los criterios de aproximación visual estabilizada.
Uso del circuito visual para la RWY 12 sin ninguna evaluación, validación y resolución de las amenazas que fueron destacadas por el equipo de SRM de CAA Nepal (Autoridad Aeronáutica de Nepal) y los consejos propuestos en el informe de diseño de procedimientos de vuelo realizado por el consultor y sin el desarrollo y aprobación de la carta por parte del operador y el regulador, respectivamente.

Falta de capacitación técnica y basada en habilidades adecuadas (incluido el simulador) para la tripulación y reuniones adecuadas en el aula (para ese vuelo) para la operación segura de vuelos en el nuevo aeropuerto para el enfoque visual a la pista 12.

Incumplimiento de los procedimientos operativos estándar (SOP), gestión deficiente de recursos de la tripulación (CRM) y falta de disciplina en la cabina estéril.

Mirando más allá

Al analizar situaciones críticas, a menudo surgen preguntas retrospectivas que cuestionan las decisiones tomadas. Este análisis, aunque natural, puede estar cargado de sesgos que distorsionan la comprensión de las decisiones en su contexto original.

Uno de los principales sesgos es el de la retrospección, que induce a evaluar las decisiones no por su adecuación en el momento de tomarlas, sino por el resultado final. Por ejemplo, surgen preguntas como ¿por qué la tripulación no se percató de que las hélices estaban en bandera o que los flaps no estaban en 30 grados? Estas cuestiones, aunque válidas, ignoran las complejidades y limitaciones del entorno en el que se tomaron las decisiones. Tampoco toman en cuenta las limitaciones humanas en cuanto a la percepción, memoria de trabajo y proceso cognitivo.

Un paralelismo se puede trazar con la medicina. Consideremos una intervención quirúrgica de bajo riesgo que termina en un desenlace fatal debido a un accidente impredecible. Retrospectivamente, es fácil caer en la trampa de considerar que la operación era arriesgada y que el médico debería haberlo sabido. Este sesgo retrospectivo impide una evaluación justa de las decisiones basada en la información y las creencias razonables disponibles en el momento.

Además, los observadores externos, libres de las presiones y demandas cognitivas del momento, pueden percibir los errores con mayor claridad que aquellos inmersos en la situación. Como en el caso de los pilotos enfrentando problemas en vuelo, la retrospectiva ofrece una visión más clara; es mucho más fácil identificar un campo minado cuando vemos a otros caminando por él, que cuando lo hacemos nosotros. Los que observan están menos ocupados cognitivamente y más abiertos a la información que los que actúan.

Es mucho más fácil identificar un campo minado cuando vemos a otros caminando por el, que cuando lo hacemos nosotros.

Durante la lectura del texto habrán notado que he resaltado en amarillo algunas palabras o frases. Los lectores habituales de mi página, seguramente, recordarán artículos publicados que hablan de esos temas. Es decir, en los accidentes recurrentemente se ven situaciones conocidas.

Las partes marcadas en amarillo son:

  1. Se sientan distintas al tocarlas (Sentido del tacto)
  2. Los colores son diferentes (Percepción visual)
  3. La palanca de los flaps tiene forma de perfil alar, las palancas de condición de la hélice tienen perillas estriadas, las palancas de potencia son lisas y cilíndricas. (Sentido del tacto)
  4. La carga de trabajo, (Real o percibida)
  5. El sesgo de confirmación (Nuestros amigos los sesgos)
  6. Conciencia situacional (Sentidos)
  7. Sin embargo, debido a la carga de trabajo y el estrés aumentados, parece que este procedimiento de verificación cruzada y confirmación de las selecciones de interruptores no se siguió. (Procedimientos)
  8. Movimiento inadvertido de ambas palancas de condición a la posición de «Embanderamiento» en vuelo (Percepción)
  9. No percibió las indicaciones asociadas (Percepción)
  10. Estrés (Sistema nervioso central, amígdala)
  11. Incumplimiento de los procedimientos operativos estándar (SOP), (Procedimientos)
  12. Gestión deficiente de recursos de la tripulación (CRM) y (Instrucción)

 

Para los ítems 1, 2, 3, y 6: Por más absurdo que parezca no es el ojo el que ve o el oído el que escucha, en realidad vemos y escuchamos con el cerebro. Por eso las neurociencias tienen tanto para aportar a la aviación.

Aristóteles (uno de los filósofos más importantes de la antigüedad, nació en Estagira, Macedonia, alrededor del año 384 a.C. y falleció en el 322 a.C. Fue discípulo de Platón y maestro de Alejandro Magno, y es conocido por su amplia gama de intereses y contribuciones en diversas áreas del conocimiento, incluyendo la metafísica, la lógica, la ética, la política, la biología y las ciencias naturales) entendió la importancia de la psiquis para la percepción de la realidad exterior.

Posteriormente, los idealistas, conscientes de cuán fácilmente pueden engañarnos los sentidos, fueron más allá y terminaron dudando de la realidad. Estos engaños, sin embargo, no son más que los procesos que tienen que hacer las neuronas (llámese cerebro, psiquis o mente) para poder comprender la información de los sentidos. Hay entonces una diferencia abismal entre sensación, el estímulo visual impactando en neuronas de la retina y la percepción con el significado que le damos a este estímulo, ya sea una casa, una cara, una indicación en el panel del avión o un tigre de bengala.

Por eso escribí que por más absurdo que parezca no es el ojo el que ve o el oído el que escucha; en realidad vemos y escuchamos con el cerebro lo que ves no es lo que realmente está allí, es lo que tu cerebro cree que está allí. Ver es un proceso activo, creativo. Tu cerebro hace la mejor interpretación que puede de acuerdo con su experiencia con su experiencia pasada y la información ambigua y limitada provista por tus ojos.

El físico y médico alemán Hermann von Helmholtz, nacido en 1821 y fallecido en 1894, nos dejó su trabajo que abarcó múltiples campos de la ciencia, incluyendo fisiología, física, matemáticas, y filosofía. Helmholtz es especialmente conocido por sus contribuciones en la teoría de la conservación de la energía, la acústica, la óptica, y la velocidad del impulso nervioso. Hizo contribuciones significativas en el campo de la oftalmología, principalmente a través del desarrollo del oftalmoscopio en 1851. Este invento fue revolucionario y marcó un hito en la medicina oftalmológica.

Helmholtz observó que la información recogida por los ojos, (así como por el oído, el tacto, el olfato y el gusto), es muy pobre y por lo tanto el cerebro debe realizar inferencias inconscientes para dar sentido a la realidad exterior. En otras palabras, el cerebro interpreta datos incompletos haciendo predicciones en función de experiencias pasadas.

La información que procesamos

Vamos a realizar un ejercicio para graficar la información que el cerebro realmente recibe del entorno.
Busca una hoja de papel. Puede ser de cualquier cosa, cuaderno, una servilleta, etc. Te espero…..

Bien, imagina que esa hoja representa toda la información que hay, ahora mismo, en el lugar en que estás, es decir las ondas electromagnéticas del espectro visible que podemos ver, las ondas acústicas que podemos oír, la temperatura que podemos sentir, toda esa información. También toda la que no podemos percibir a través de los sentidos, también está representada en esa hoja, por ejemplo, las ondas de radiofrecuencia que utiliza tu teléfono móvil. Por ejemplo, los rayos cósmicos que vienen del espacio, toda esa información que no tenemos sentidos capaces de captar está dentro de esta hoja.

Si yo me pregunto cuánta información, cuánta cantidad de información es mi organismo capaz de recibir, de captar a través de los sentidos, siendo muy muy muy benevolente estaríamos hablando de que mi cerebro solo es capaz de captar el 5% de la información que ahora mismo está aquí alrededor nuestro. Sigamos, estarás seguramente de acuerdo conmigo en que si doblas esa hoja por la mitad esto sería el 50% de la información. La hoja entera es el 100%, la doblo por la mitad es el 50%. Dóblala.
Ahora dobla ese 50%, estaríamos hablando del 25%, y si la vuelves a doblar, ese 25% se convierte en el 12,5%. Dóblala nuevamente y estamos en el 6% de información. Estoy generoso, en lugar de un 5% vamos a dejarlo en un 6%.

Ahora bien, el 90% de los procesos que ocurren en nuestro cerebro son procesos inconscientes y eso quiere decir que nosotros no podemos acceder a esos procesos de manera voluntaria por lo tanto tenes este 6% de la información en la mano y el que tu cerebro es capaz de captar. ¿Vamos bien hasta aquí?

Continuemos, tenemos acceso consciente aproximadamente un 10% de esa información (el 90% restante es inconsciente, no intervenimos), entonces, estamos de acuerdo en que si de ese cuadrado de papel, (6%), que es la información que mi cerebro y el tuyo puede captar, lo doblas por la mitad sería un 50%. Si lo doblas nuevamente sería 25% y si lo vuelves a doblar sería un 12,5% vamos a dejarlo ahí.

Esto que ves en tus manos, ese cuadradito de papel es el 0,5% de toda la información que nos rodea (de la hoja inicial), es lo que yo uso para determinar si me caes bien o mal, para elegir una profesión, o tomar una decisión en una emergencia en la aeronave. También utilizamos ese 0,5% de toda la información para cosas trascendentales en la vida como elegir una pareja, pero en ese terreno no me animo a meterme.

Entonces lo primero que la neurociencia nos enseña, es que todo el tiempo mi cerebro está dejando el 99,5% de la información de lado. Lo mismo que cuenta para mí, también cuenta para vos y para los pilotos que tuvieron el accidente de Yeti Airlines.

Ahora brevemente carga de trabajo, ítem 4. Una suposición común es que la dificultad de la tarea y el número de tareas son los principales determinantes de la carga de trabajo. Sin embargo, las tareas pueden resultar difíciles sin imponer una demanda significativa sobre los recursos cognitivos. Leer este texto es fácil, pero sería difícil si se cambiara el color de la fuente a amarillo pálido o se redujera la luz ambiental para que el texto apenas se pudiera ver.

En una cabina, esta característica se conoce como visibilidad. Los instrumentos deben ser fáciles de leer y los mensajes de audio deben ser fáciles de escuchar. De lo contrario, la tarea se vuelve difícil y puede requerir más atención, y por lo tanto, una mayor carga de trabajo, sin cambiar necesariamente las demandas de la memoria de trabajo.

La complejidad es una historia completamente diferente. Está determinada por el número de variables relacionadas, que deben procesarse en paralelo para completar la tarea. Un hallazgo constante es que no es el número de tareas per se lo que influye en las percepciones de la carga de trabajo, sino si las tareas compiten por recursos y / o interactúan de manera compleja.

Otra forma de aumentar la carga de trabajo es intentar hacer más de una cosa al mismo tiempo. Se utiliza el término «tareas duales» para referirse a esta situación. Es preferible utilizar «tareas en competencia» porque muy a menudo hacemos dos o más cosas a la vez (tareas duales) sin esfuerzo aparente y sin disminución del rendimiento. El término «tareas en competencia» se refiere a los casos en los que dos o más tareas compiten directamente por la atención o los recursos centrales. Si se requiere procesar dos o más tareas simultáneamente, el efecto sobre la carga de trabajo mental puede ser dramático.

Las tripulaciones, a menudo, se enfrentan a tareas competitivas. La carga de trabajo mental involucrada en la realización de las diversas tareas necesarias para volar un avión, está inicialmente mucho más allá de la capacidad de cualquier ser humano porque las tareas no están coordinadas.

Todos exigen atención y recursos para la resolución de problemas. Se necesita tiempo y práctica para que surjan esas habilidades. Pero no todas las tareas en competencia imponen una gran carga sobre los recursos cognitivos. Cuando las tareas compiten por los mismos sistemas de memoria de trabajo, se producirán errores a medida que la información se desborde de estos sistemas de almacenamiento a corto plazo de capacidad limitada.

Sobre el ítem 6:

 

Sobre el ítem 12: 

Si te interesan estos temas, próximamente estará disponible en la página el siguiente curso: La seguridad desde el cerebro. El Neuromanagement aplicado a la seguridad operacional.

Estadística

Desde noviembre de 1960 hasta mayo de 2022, 106 aviones se estrellaron en Nepal, lo que provocó 590 muertes, según un informe de seguridad publicado este año por la Autoridad de Aviación Civil del país. De esos aviones, 50 eran aviones bimotores, de los que dependen muchas personas en Nepal para llegar a zonas remotas del país.

El terreno montañoso, las condiciones climáticas impredecibles, la mala visibilidad se encuentran entre los peligros de volar allí.

En 2022, un avión que transportaba a 22 personas se estrelló durante un vuelo de 20 minutos operado por Tara Air desde Pokhara a Jomsom, un destino turístico popular entre los excursionistas. No hubo supervivientes. En la misma ruta en 2016, un accidente poco después del despegue muriendo las 23 personas a bordo.

Los que deseen leer el informe completo (en inglés) les dejo el link:  https://www.tourism.gov.np/files/1/9N-ANC%20FINAL%20Report.pdf

Hasta la próxima

Buenos vuelos

Roberto J. Gómez

rjg@flap152.com


Fuente del accidente: Final Report on the accident of ATR72/212A version 500 (Registration:9N-ANC) that occurred on January 15, 2023 near Pokhara International Airport Page 1 of 73 GOVERNMENT OF NEPAL AIRCRAFT ACCIDENT INVESTIGATION COMMISSION.

Datos estadísticos: Pilot Pulled the Wrong Levers in Nepal Crash That Killed 72, Investigators Find, New York Time. By Bhadra Sharma and John Yoon Shadra Sharma reported from Kathmandu, Nepal, Dec. 29, 2023

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