Sesgos y toma de decisiones aeronáuticas

A todos nos gusta creer que tomamos nuestras decisiones de manera racional y objetiva. Pero el hecho es que todos tenemos sesgos y que éstos influyen sobre las elecciones que hacemos. Un sesgo cognitivo es un patrón involuntario de pensamiento que conduce a percepciones y juicios distorsionados que pueden resultar en errores de razonamiento, lógica y evaluación.

La información que se tiene sobre los hechos a decidir es sumamente importante y en este sentido se pueden tomar decisiones bajo certeza, bajo completa ignorancia o con cierto riesgo. La toma de decisiones con toda certeza o con completa ignorancia no son problema (en este último caso estas jugado). La más interesante es la toma de decisión con riesgo en el que se supone que la persona tiene alguna información (o esta es parcial) y puede evaluar las probabilidades de los distintos estados posibles. Las elecciones con riesgo son en esencia “apuestas” cuyos resultados vienen determinados conjuntamente por la elección individual y algún procedimiento aleatorio específico. El que decide no puede saber qué estado se va a dar pero conoce las probabilidades de ocurrencia de los distintos estados.

Kahneman y Tversky (1973) fueron los primeros en señalar que al hacer pronósticos y juicios bajo incertidumbre las personas no parecen seguir los cálculos del azar o la teoría estadística para la predicción. En vez de esto, se apoyan en una cantidad limitada de representaciones que algunas veces producen juicios razonables y otras conducen a errores sistemáticos grandes.

  • La elección riesgosa: Es la que se hace sin el conocimiento adelantado de las consecuencias, como salir con paraguas o no. En la vida cotidiana la consecuencia más grave sería mojarnos, en el ámbito aeronáutico podría ser perder la vida.
  • El sesgo de la sobre confianza: puede ser definido como un error sistemático de calibración subjetiva de éxito en la toma de decisiones bajo incertidumbre. Este error consiste en la sobreestimación del éxito de las propias decisiones.
  • Sesgo de la evidencia corroborante. Este sesgo nos lleva a buscar información que apoye nuestro instinto o punto de vista actuales, mientras evita la información contradictoria. El sesgo de la evidencia corroborante no sólo afecta el lugar al que nos dirigimos para reunir evidencia, sino que también cómo interpretamos la evidencia que recibimos, llevándonos a darle demasiado peso a la información de respaldo y demasiado poco a la contradictoria. Se utilizan estilos de toma de decisiones intuitivos cuando el tiempo es limitado. Klein y col. (1989) sugirió que NDM  (The naturalistic decision making) y RPD (The recognition-primed decision) son valiosos en entornos operativos donde hay poco tiempo para la deliberación consciente, ya que una cantidad considerable de deliberación en el proceso de NDM es semi y subconsciente. Tales limitaciones de tiempo, junto con procesos semi y subconscientes, dan como resultado heurísticas y sesgos que ingresan al proceso de toma de decisiones. La heurística y los sesgos hacen que las personas muestreen y procesen la información de manera selectiva y subjetiva (Evans, 1990). Las heurísticas son reglas prácticas rápidas e intuitivamente sensibles que permiten a las personas resumir información y situaciones rápidamente con su conocimiento actual (Bootzin, Bower, Crocker & Hall, 1991). Los sesgos son a menudo el resultado de heurísticas y son predisposiciones por parte del individuo a responder de ciertas formas (Jonsson, 1991).
  • Sesgo de lo reciente (o sesgo del efecto de lo reciente): la tendencia a sopesar los eventos recientes más que los eventos anteriores. A menudo se clasifica como uno de los muchos errores o sesgos en la toma de decisiones y está estrechamente relacionado con la tendencia humana hacia la facilidad cognitiva, es decir, la preferencia por la información cognitiva fácilmente accesible (memoria, coincidencia de patrones, explicación, interpretación, etc.) sobre la cogniciones menos accesibles, sólo disponibles a través del arduo trabajo de “pensar, analizar y decidir”
  • Los sesgos perceptivos, bien aclara James Reason en su libro El Error humano, y las creencias fuertes pero erróneas hacen que los desastres incipientes sean tan difíciles de detectar por aquellos que están en el propio lugar y también dificultan que los analistas alcancen un conocimiento absoluto de la situación tras el hecho; a menos, continúa diciendo Reason, que valoremos la fuerza de estas distorsiones retrospectivas nunca entenderemos verdaderamente las realidades del pasado, ni aprenderemos las lecciones necesarias para ponerles remedio.

Sesgos que influyen en la toma de decisiones

Kahneman, Slovic y Tversky (1982) describen numerosos sesgos que pueden distorsionar el proceso de toma de decisiones. Los sesgos son una tendencia o inclinación particular que evita la consideración sin prejuicios de una pregunta.

Los sesgos más frecuentes que influyen en la toma de decisiones son:

  • Sesgo de anclaje: la tendencia a depender demasiado, o «anclarse», en un rasgo o parte de la información. No considerar el panorama general, quedarse con un solo dato.
  • Sesgo de creencias: la tendencia a basar las evaluaciones en creencias personales.
  • Sesgo de confirmación: la tendencia a buscar o interpretar información de una manera que confirme las ideas preconcebidas.
  • Sesgo de aversión a las pérdidas: la fuerte tendencia de las personas a preferir evitar pérdidas en lugar de adquirir ganancias.
  • Sesgo de retrospección rosada: la tendencia a calificar los eventos pasados ​​de manera más positiva de lo que realmente se calificaron cuando ocurrió el evento.
  • Sesgo de statu quo: es una preferencia innata del ser humano a no ver modificada la situación en la que se encuentra.
  • Sesgo de falacia del jugador: la tendencia a asumir que los eventos aleatorios individuales están influenciados por eventos aleatorios previos. Efecto de valencia del sesgo de predicción: la tendencia a sobreestimar la probabilidad de que sucedan cosas buenas y a subestimar la posibilidad de que sucedan cosas malas.
  • Sesgo de correlación: la tendencia a subestimar los eventos raros (únicos) y sobreestimar los eventos frecuentes.
  • Sesgo de efecto reciente: la tendencia a sopesar los eventos recientes más que los eventos anteriores.
  • Sesgo del efecto de primacía: la tendencia a sopesar los eventos iniciales más que los eventos posteriores.
  • Sesgo de error de atribución fundamental: también conocido como el sesgo de correspondencia o de sobre-atribución, es la tendencia que tenemos de sobre atribuir las características personales e ignorar factores contextuales cuando juzgamos el comportamiento de los demás. Mientras subenfatiza el papel y el poder de las influencias situacionales sobre el mismo comportamiento.
  • Sesgo de efecto de falso consenso: la tendencia de las personas a sobrestimar el grado en que otros están de acuerdo con ellos.
  • Sesgo de proyección: la tendencia a asumir inconscientemente que otros comparten pensamientos, creencias, valores o posiciones iguales o similares.
  • Sesgo por efecto de exceso de confianza: la tendencia humana a tener más confianza en los comportamientos, los atributos y las características físicas de uno mismo de lo que uno debería tener.
  • Sesgo de conformidad: propensión a adoptar preferentemente los rasgos culturales más frecuentes en el equipo. La conformidad también puede implicar aceptar la opinión de la mayoría y silenciar o ignorar a quienes discuten con el consenso.

Las decisiones en un entorno tan complejo como el aeronáutico deberían incluir las siguientes consideraciones:

Una decisión no es única, sino que es una serie de decisiones múltiples e interdependientes que se toman en tiempo real y en un entorno autónomo en constante cambio. (Edwards, 1962).
Un ser humano no es capaz de percibir, evaluar, comprender y actuar sobre todos los aspectos del entorno. El tomador de decisiones debe simplificar la realidad y tomar una decisión dentro de ella. Reason (1990) llama a este mecanismo «racionalidad limitada».
El principio de suficiencia (Amalberti, 2002) describe una decisión como un proceso continuo en el que se toman un conjunto de decisiones buscando resultados satisfactorios para una situación dada. Este principio no significa que la decisión implique el menor esfuerzo cognitivo sino, más bien, que el ser humano ha logrado una respuesta satisfactoria a la situación.

Orasanu y Martin (1998) en su libro Errors in Aviation Decision Making: Bad Decisions or Bad Luck? definieron dos tipos básicos de errores en la toma de decisiones en la aviación. El primero se relaciona con la evaluación de la situación, que implica definir el problema, así como evaluar los niveles de riesgo asociados con él y la cantidad de tiempo disponible para resolverlo. Una vez definido el problema, se debe elegir un curso de acción. El curso de acción se selecciona de las opciones disponibles. Los errores de evaluación de la situación pueden ser de varios tipos: las señales de la situación pueden malinterpretarse, diagnosticarse erróneamente o ignorarse, lo que da como resultado una imagen incorrecta; los niveles de riesgo (amenaza o peligro) pueden estar mal evaluados (Orasanu, Dismukes y Fischer, 1993); o la cantidad de tiempo disponible puede estar mal calculada (Orasanu y Strauch, 1994).

El segundo tipo de error en la toma de decisiones identificado por nuestros amigos Orasanu y Martin involucra errores en la elección de un curso de acción. Estos también pueden ser de varios tipos. Cuando existen reglas específicas para guiar la decisión (por ejemplo, procedimientos), es posible que la respuesta adecuada no se recupere de la memoria y no se aplique, ya sea porque no se conocía o porque algún factor contextual mitigaba en su contra. Si hay opciones a partir de las cuales se debe tomar una decisión, es posible que las opciones tampoco se recuperen de la memoria o que solo se recupere una cuando, de hecho, existen múltiples opciones. Es posible que las restricciones o factores que determinan la idoneidad de varias opciones no se recuperen o no se utilicen para evaluar las opciones. Por último, es posible que no se consideren las consecuencias de varias opciones. Muchas circunstancias ¿No? pero tranquilos no entrar en pánico.

El tomador de decisiones puede fallar en simular mentalmente los posibles resultados de cada opción considerada. La ausencia de opciones disponibles significa que las soluciones deben inventarse para adaptarse a los objetivos y las condiciones existentes.

Siguiendo con Orasanu y Martin, ellos examinaron 37 accidentes «atribuidos al accionar de la tripulación» por la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte de EE. UU. que involucraron «errores de decisión táctica» (NTSB, 1994). Un patrón común fue la decisión de la tripulación de continuar con su plan original cuando las condiciones sugerían que otros cursos de acción podrían haber sido ser más prudentes. En otras palabras, decidieron «ir» (go) en una situación de «no ir» (no go), generalmente ante condiciones ambiguas o dinámicamente cambiantes (por ejemplo, continuar con un aterrizaje cuando podría haber sido más apropiado abortarlo y realizar un nuevo intento). Se hipotetizan cuatro factores como posibles contribuyentes a estos errores de decisión:

  1. Las situaciones no fueron reconocidas como las que deberían desencadenar un cambio de curso de acción, debido a la ambigüedad de las señales.
  2. Se subestimó el riesgo, posiblemente porque una situación similar anterior se manejó con éxito.
  3. Metas en conflicto (p. Ej., Seguridad frente a productividad, finalización del vuelo o factores sociales)
  4. Las consecuencias no se anticiparon ni evaluaron, posiblemente debido a algunos de los factores del entorno o sesgos detallados anteriormente.

En el análisis de un accidente o una incidente existe una diferencia evidente, pero psicológicamente significativa, entre los profesionales de la seguridad operacional, los investigadores de accidentes, los «jueces retrospectivos (opinador sin conocimiento)» y las personas cuyas decisiones, acciones u omisiones condujeron directamente a un desastre; nosotros sabemos (una vez que sucedió) hacia dónde se encaminaban las cosas, ellos no lo sabían en ese momento. Coloquialmente lo podemos decir de la siguiente forma: el palo ya estaba, solo que en ese momento no lo sabían.

La posesión de conocimientos sobre el resultado influye profundamente en la forma en que analizamos los hechos pasados. Este fenómeno se denomina sesgo retrospectivo.

Reason, en su libro La contribución Humana (2011) escribe:

«En nuestra área, la «verdad» es en gran medida incognoscible y adopta múltiples formas.»

El sesgo retrospectivo tiene dos aspectos:

  • El efecto que puede describirse como «lo supe desde el principio» por el que muchos observadores de hechos pasados exageran lo que otras personas deberían haber sido capaces de prever. Si participaron en los propios hechos, tienden a exagerar lo que ellos mismos sabían que iba a ocurrir.
  • Los jueces de hechos pasados desconocen en buena medida hasta qué punto su conocimiento del resultado influye sobre su percepción del pasado. En consecuencia, sobrestiman lo que habrían sabido si no hubieran poseído este conocimiento.

«En retrospectiva, parecemos percibir la lógica de los hechos y vemos cómo se desarrollan de forma regular o lineal de acuerdo con un patrón reconocible y en respuesta a una supuesta necesidad interior. Sacamos la impresión de que realmente las cosas no podían haber sucedido de otra forma» | George Florovsky, Historiador.

El conocimiento de los resultados domina nuestra percepción de pasado, y muchas veces no hacemos caso o no queremos darnos cuenta de su influencia. Antes de juzgar con excesiva severidad los fallos humanos que se concatenan para provocar una catástrofe, deberíamos realizar una distinción clara entre la forma en que aparecen los precursores en la actualidad, a la vista del conocimiento del triste resultado y la forma en que parecieron tener en su momento.

Willem Albert Wagenaar fue un psicólogo holandés conocido por su trabajo sobre la fiabilidad de la memoria y Groeneweg J. Psicólogo cognitivo concluyeron su trabajo sobre accidentes marítimos, algo que es aplicable a todo accidente.

«Los accidentes parecen ser el resultado de coincidencias altamente complejas que difícilmente podrían haber sido previstas por las personas implicadas. La imposibilidad de predecir es provocada por el gran número de causas y por la diseminación de la información entre los participantes (…) Los accidentes no se producen porque la gente arriesgue y pierda, sino porque la gente no cree que el accidente que está a punto de producirse sea en absoluto posible.«

¿Entonces, que podemos hacer?

Ser conscientes de nuestras limitaciones puede ayudarnos a identificar nuestras áreas de riesgo. La primera línea de defensa es el reconocimiento: aceptá que existen estos sesgos, se consciente de tus habilidades y toma de decisiones.

Pregúntate:

  • ¿Estoy simplificando demasiado esta situación?
  • ¿Qué suposiciones he hecho y cómo puedo validarlas?
  • ¿Me he perdido alguna pista significativa?
  • ¿Estoy seguro de que mi solución es la más apropiada para este escenario o estoy siendo influenciado por eventos recientes?
  • ¿Es realmente el mejor curso de acción apegarse a mi primer plan de acción?

Otras sugerencias:

Verificar la información: se sensible a los peligros del sesgo de expectativa y se disciplinado en la aplicación de escaneos visuales y procesos básicos para validar suposiciones (por ejemplo, correlaciones de distintivo / tipo de llamada). Asegurar lecturas correctas entre pilotos y controladores de tránsito aéreo, esto requiere tu atención activa y en foco.

Tomar nota de las lecciones aprendidas en la investigación de incidentes.

Manejar los factores fisiológicos y laborales que están asociados y como pueden exacerbar, el sesgo de expectativas (por ejemplo, fatiga, cambio de turno, etc.)
Mantener un nivel saludable de auto-cuestionamiento / verificación (‘paranoia saludable’: buscar siempre dar sentido a toda la información disponible comprometiéndote en el nivel consciente tanto como puedas en el proceso de ‘indagación consciente’)

Mitigaciones

Los puntos que se exponen a continuación no son exclusivos ni exhaustivos, pero deben considerarse como puntos de discusión al intentar explicar cómo se puede mitigar el sesgo de actualidad (y otros sesgos) en la práctica.

Capacitación: crear conciencia sobre el sesgo de antigüedad (y otros) a través de la gestión de recursos de la tripulación (CRM) , la gestión de recursos del equipo (TRM) y la capacitación en factores humanos es un primer paso necesario. Parte de este proceso debe incluir la discusión y revisión de ocasiones (preferiblemente experiencias personales) en las que el sesgo reciente puede haber contribuido a una reducción de la seguridad.
CRM: cuando el estrés de tiempo es bajo, lo que requiere que los líderes de equipo (por ejemplo, capitanes) involucren a los equipos y tripulaciones en el proceso de toma de decisiones y fomenten la producción de muchas opciones de acción, dando a cada uno la misma importancia, independientemente de quién ofreció la sugerencia, o qué sugerencias fueron las primeras o las últimas. Nota: aparentemente en contradicción con el sesgo de efecto reciente, dar mayor importancia a las soluciones que se presentan primero, es decir, que vienen fácilmente a la mente. Sin embargo, estas soluciones fáciles de conseguir pueden ser el resultado de un sesgo reciente.
Listas de verificación / Procedimientos: seguir las listas de verificación y los procedimientos estándar (incluso las ayudas para la toma de decisiones y la memoria ) puede reducir las posibilidades de que los pensamientos y sentimientos subjetivos prevalezcan sobre una evaluación más racional de la situación.
Datos: busque la mayor cantidad de datos, hechos e información contextual posible antes de tomar decisiones.
Esperar aleatoriedad: (al menos a veces), evitar la necesidad de intentar explicar cada situación uniendo los puntos . Algunas cosas suceden al azar o como eventos únicos y, a menudo, no tenemos demasiados puntos relevantes para unirlos.

¿Debemos entrar en pánico sabiendo esto? obviamente que no. Debemos conocer que existen los sesgos, son parte de nuestra condición humana, lo mismo que las emociones. Sabiendo esto tomar las medidas de mitigación que correspondan para que nuestras decisiones sean lo más acertadas posibles.

Fly safe and enjoy!

Hasta la próxima
Paz y bien- Námaste
Roberto Gómez
rjg@flap152.com

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