Accidente del Boeing 787-9 en Frankfurt: el pasador que no estaba.
Aviación · Seguridad Operacional · Factores Humanos Accidente del Boeing 787-9 en Frankfurt:el pasador que no estaba Las capas ocultas de un accidente en tierra Roberto J. Gómez Especialista en Seguridad Operacional y Factores Humanos Julio 2026 · 12 min de lectura El 4 de junio de 2026, un Boeing 787-9 recién llegado de un vuelo nocturno desde Austin se preparaba en la puerta A15 de Frankfurt para su siguiente etapa, un vuelo de largo alcance a Los Ángeles. A bordo ya había técnicos, personal de rampa y parte de la tripulación. Nadie estaba en el aire, nadie anticipaba una emergencia. Y sin embargo, a las 10:45 UTC, el tren de nariz se retrajo con el avión apoyado en el pavimento. El morro y ambos capós de motor golpearon el pavimento. Un accidente que no ocurrió en vuelo, sino en la rampa, con el avión estacionado, es quizás uno de los recordatorios más incómodos de que la seguridad operacional no empieza ni termina en el aire. La Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung —BFU, organismo alemán de investigación de accidentes aéreos— publicó un informe provisional de quince páginas. El documento todavía no determina causas ni responsabilidades, pero permite reconstruir la secuencia y reconocer varias condiciones que deberán ser examinadas desde una perspectiva técnica, organizacional y de factores humanos. La escena La aeronave había arribado desde Austin, Estados Unidos, a las 07:02 UTC. Diecisiete minutos después quedó estacionada en la Terminal 1 de Frankfurt. El próximo vuelo, con destino a Los Ángeles, estaba programado para las 11:50 UTC. Antes del embarque de pasajeros, persistía una novedad técnica relacionada con el sistema de control de las puertas del tren de aterrizaje principal. Debido a las limitaciones de tiempo, el inconveniente no había podido ser resuelto con anterioridad. Dos técnicos se encontraban en la cabina de vuelo realizando una prueba de diagnóstico conforme al Fault Isolation Manual (FIM). Habían dividido las tareas de una manera habitual en mantenimiento: uno leía el procedimiento desde una tablet, el otro lo ejecutaba, un esquema clásico de lectura y verificación cruzada. El procedimiento del FIM indica, entre otros pasos, llevar la palanca del tren de aterrizaje a la posición UP. Cuando eso ocurrió, el tren de nariz se retrajo de inmediato y el fuselaje delantero impactó contra el pavimento. La puerta de la cabina se cerró de golpe por la sacudida y se cortó la energía y la iluminación a bordo. En ese momento, la actividad alrededor del avión era considerable. Había 28 personas dentro de la aeronave, entre tripulantes, técnicos y personal de asistencia en tierra. Además, había trabajadores en las proximidades del avión: dos personas en la bodega delantera y una en el equipo elevador ubicado junto a la puerta de carga. Daños en el fuselaje frente de carga y el High Loader aplastado por la nariz El comandante recorrió la cabina para evaluar la situación, ordenó «Attention Crew on Station» y, tras confirmar que no era necesaria una evacuación, canceló la alerta. Los servicios de emergencia, alertados por el Hub Control Center del operador, llegaron unos 15 minutos después y brindaron atención médica inicial. Todos los ocupantes abandonaron la aeronave por la puerta 4L. La decisión de no realizar una evacuación también debe entenderse dentro del contexto: no había indicios de incendio, la aeronave estaba apoyada sobre su nariz y motores, varias puertas no eran necesariamente utilizables y existían equipos y personal alrededor del avión. Una evacuación no siempre reduce el riesgo; en determinadas configuraciones puede crear nuevos peligros. En total, la BFU identificó 34 personas directamente involucradas: 28 en la cabina del avión y, fuera de ella, cinco miembros del personal de rampa —dos de ellos en la bodega delantera, ilesos, y uno en el High Loader, que resultó con lesiones leves— además de un técnico junto al tren de nariz. El balance final fue de dos heridos graves y 21 leves, sin fatalidades, aunque el propio High Loader quedó aplastado por el morro y la puerta de carga, y el avión sufrió daños estructurales considerables en la caja del tren de nariz y el fuselaje. El hallazgo central: una barrera mecánica que no llegó Uno de los hallazgos más relevantes del informe provisional es la situación de los pasadores de bloqueo del tren de aterrizaje, conocidos como landing gear downlock pins. Estos dispositivos constituyen una barrera física destinada a impedir que el tren se retraiga durante determinadas tareas de mantenimiento en tierra. No dependen de una advertencia electrónica ni de que alguien recuerde reaccionar ante una condición anormal: una vez instalados correctamente, bloquean mecánicamente el movimiento. La idea central El FIM exigía instalar los pasadores de bloqueo antes de activar la palanca del tren.Los cuatro pasadores del tren principal estaban en su lugar.El pasador del tren de nariz no estaba instalado. El FIM —el manual de diagnóstico técnico que los mecánicos estaban siguiendo— exigía, antes de activar la palanca del tren a UP, instalar los pasadores de bloqueo si no estaban colocados. Un paso que remitía explícitamente al Aircraft Maintenance Manual, el cual incluso ilustraba con precisión dónde debía insertarse cada pasador. Los cuatro pasadores correspondientes a los dos trenes principales estaban colocados correctamente. El pasador del tren de nariz no estaba instalado. El pasador guardado en su caja de almacenamiento dentro del compartimento aviónico, bajo la cabina. Nunca fue retirado de su estuche. Apareció guardado —junto con su caja de almacenamiento y la bandera roja de advertencia— dentro del compartimento aviónico, bajo la cabina. Nunca se había retirado de su estuche. Ese detalle, aparentemente pequeño, es la diferencia entre una prueba de mantenimiento rutinaria y el colapso del tren de nariz con el avión en tierra. El propio manual lo advierte sin ambigüedad: hay que mantener al personal y al equipamiento alejados del área de las puertas del tren mientras se ejecuta la secuencia, porque las puertas se abren y cierran rápidamente y pueden causar lesiones y daños. Ese día, ni el área estaba despejada —había miembros de la tripulación, personal de rampa,
Ambigüedad operativa en entornos complejos: el caso LGA
Cuando las barreras no convergen: análisis sistémico de una incursión en pista en LGA La noche del 22 de marzo de 2026, en el aeropuerto LaGuardia (LGA), Nueva York, una aeronave CRJ-900 que operaba un vuelo regular desde Montreal ingresaba en la fase final de aterrizaje cuando, en los últimos segundos de la maniobra, su trayectoria convergió con la de un vehículo de extinción de incendios (ARFF) que accedía a la pista. El impacto se produjo durante la carrera de aterrizaje, en un contexto donde múltiples vehículos de emergencia se encontraban en movimiento en respuesta a otro evento dentro del aeropuerto. El resultado fue crítico: la pérdida de la tripulación de vuelo y decenas de personas con lesiones de distinta gravedad. La National Transportation Safety Board publicó el informe preliminar correspondiente al accidente (DCA26MA161), disponible en su sitio oficial. Como es propio de esta etapa, el documento presenta una reconstrucción fáctica, técnica y no conclusiva del evento, basada en registros de radar, datos de vuelo, grabaciones de cabina y comunicaciones, así como en la información relevada en el lugar del accidente. Su propósito no es determinar causas, sino establecer una base objetiva para el análisis posterior. El informe describe una secuencia operacional caracterizada por la simultaneidad de funciones: una aeronave autorizada a aterrizar, un conjunto de vehículos ARFF en desplazamiento, comunicaciones parcialmente interferidas y sistemas de vigilancia y señalización operando dentro de sus capacidades. La convergencia de estos elementos, en un entorno de alta carga operativa, configura un escenario que no puede explicarse mediante una lectura lineal de eventos. En este marco, el presente artículo propone una aproximación analítica de carácter sistémico. A partir de la información disponible en el reporte preliminar, el foco se sitúa en la interacción entre actores, funciones y mecanismos de control, evitando la atribución de fallas individuales y privilegiando la comprensión del sistema en su conjunto. Este enfoque permite explorar cómo, aun en presencia de múltiples barreras operativas, la dinámica del sistema puede derivar en una pérdida de la separación operacional. El evento en contexto operacional La aeronave se encontraba en final corta y posterior carrera de aterrizaje cuando un vehículo ARFF ingresó a la pista 04, produciéndose la colisión en la intersección con la calle de rodaje D. Previo al accidente, múltiples vehículos de emergencia se desplazaban en respuesta a otro evento en el aeropuerto, generando un entorno de alta carga operativa y coordinación simultánea. Fuente: National Transportation Safety Board (2026), Aviation Investigation Preliminary Report DCA26MA161. Cuadro de actores y funciones involucradas Actor Función Condición observada Tripulación de vuelo Aterrizaje Operación normal previa al impacto ATC Separación en pista Autorización de cruce con aeronave en final corta ARFF (Truck 1) Respuesta a emergencia Ingreso a pista durante aterrizaje ASDE-X Detección de conflictos Sin alertas generadas RELs Advertencia visual Activas pero sin efecto disuasivo Gráfico sistémico de barreras Modelo de interacción de barreras ✔ Autorización ATC (separación) ✔ Comunicación aire-superficie ⚠ Vigilancia ASDE-X (sin alerta) ⚠ RELs (advertencia visual no efectiva) ✖ Intervención final (STOP tardío / ambiguo) Resultado: Incursión en pista + colisión Modelo FRAM (Functional Resonance Analysis Method) El FRAM (Functional Resonance Analysis Method), desarrollado por Erik Hollnagel, es un enfoque para el análisis de sistemas complejos que se aparta de los modelos lineales tradicionales de causalidad. En lugar de buscar una secuencia de fallas, el FRAM propone comprender cómo funciona el sistema en condiciones normales y cómo la variabilidad en el desempeño de sus funciones puede, bajo ciertas condiciones, acoplarse y amplificarse, generando resultados no deseados. El evento puede analizarse como la interacción de múltiples funciones operativas que, en condiciones normales, contribuyen a la seguridad del sistema. En este caso, la variabilidad de dichas funciones no fue absorbida por el sistema, generando una pérdida de separación operacional. F1 – Autorización de aterrizaje Entrada: Tránsito en final Salida: Autorización para aterrizar Variabilidad: Separación condicionada por operaciones en superficie F2 – Gestión del tránsito en superficie Entrada: Emergencia en aeropuerto Salida: Desplazamiento de vehículos ARFF Variabilidad: Múltiples vehículos, coordinación simultánea F3 – Comunicación ATC–ARFF Entrada: Solicitud de cruce Salida: Autorización y posterior instrucción de detención Variabilidad: Transmisiones bloqueadas y ambigüedad F4 – Vigilancia de superficie (ASDE-X) Entrada: Datos de radar y sensores Salida: Detección de tráfico Variabilidad: Identificación incompleta de vehículos F5 – Señalización visual (RELs) Entrada: Aproximación de aeronave Salida: Iluminación de advertencia Variabilidad: Señal disponible pero no determinante F6 – Ejecución del cruce de pista Entrada: Autorización ATC Salida: Ingreso a pista Variabilidad: Continuación pese a advertencias Interpretación sistémica: La interacción entre estas funciones generó una condición en la cual la variabilidad operacional —en comunicaciones, vigilancia y ejecución— no fue contenida por las barreras del sistema, permitiendo la convergencia entre la trayectoria de la aeronave y la del vehículo. Lectura desde STAMP (System-Theoretic Accident Model and Processes) El análisis del evento puede ampliarse mediante el modelo STAMP (System-Theoretic Accident Model and Processes), desarrollado por Nancy Leveson, que propone interpretar los accidentes no como el resultado de fallas individuales, sino como pérdidas de control dentro de sistemas socio-técnicos complejos. Desde esta perspectiva, la seguridad no se entiende únicamente como la ausencia de errores, sino como la capacidad del sistema para imponer y sostener restricciones operativas críticas a través de estructuras de control y mecanismos de retroalimentación. Cuando estos mecanismos no logran mantener dichas restricciones, pueden emerger estados operativos incompatibles con la seguridad. En el caso analizado, el informe preliminar describe un escenario en el cual una aeronave en fase de aterrizaje y un vehículo autorizado a cruzar la pista coexistieron en el mismo espacio operativo. Esta condición permite interpretar el evento como una pérdida de control en el sistema socio-técnico de gestión del tránsito en superficie, en la que las acciones de control, la ejecución y el feedback disponible no lograron sostener la restricción de separación en pista. Este enfoque no busca identificar una causa única, sino comprender cómo la estructura de control del sistema permitió la materialización de una condición insegura, a partir de la interacción entre actores, tecnología
Desde la Luna, la tripulación como destino común
Más que un equipo Trabajo en equipo, factores humanos y seguridad operacional: la diferencia entre un grupo que coopera y una tripulación que comparte destino. Equipo y tripulación: una diferencia pequeña, pero importante En el uso cotidiano, equipo y tripulación suelen sonar como palabras cercanas. Pero no dicen exactamente lo mismo. Equipo remite a un grupo organizado para una tarea o un servicio. Tripulación, en cambio, nombra a quienes comparten el pilotaje y el servicio de una aeronave. La diferencia parece sutil, pero no es menor: una palabra describe una organización; la otra, una condición operativa compartida. Equipo m. Grupo de personas organizado para una investigación o servicio determinados. La idea dominante aquí es la de organización orientada a un fin. Tripulación f. Conjunto de personas que, en una embarcación, en un tren o en una aeronave, se dedican a su maniobra y servicio. Aquí aparece algo más preciso: operar juntos, compartir maniobra, función y responsabilidad dentro del mismo trayecto. Fuente: Real Academia Española, Diccionario de la lengua española, consulta del 18 de abril de 2026. No toda organización humana que trabaja junta llega a ser una tripulación. Un equipo puede coordinar tareas. Una tripulación, además, comparte maniobra, exposición, consecuencias y responsabilidad mutua. En aviación, esa diferencia no es solo semántica: es operativa. En la aviación hablamos permanentemente de trabajo en equipo. CRM, coordinación, comunicación, liderazgo, toma de decisiones. Conceptos conocidos, entrenados, evaluados. Sin embargo, en la práctica, no todos los equipos funcionan como verdaderas tripulaciones. Hace poco, una reflexión de Christina Koch volvió a poner en palabras algo difícil de explicar. Koch no hablaba desde la abstracción: es astronauta de la NASA, fue especialista de misión de Artemis II, integró la primera misión tripulada del programa Artemis alrededor de la Luna y se convirtió además en la primera mujer asignada a una misión lunar. Pronunció esas palabras en Houston, durante la bienvenida oficial a la tripulación tras el regreso de la misión, luego de casi diez días de vuelo alrededor de la Luna. Fragmento del testimonio que inspira la idea central de este artículo: una tripulación no solo comparte tareas, comparte propósito, exigencia y destino. Sus compañeros también insistieron en el carácter profundamente humano de lo vivido: Reid Wiseman habló de un vínculo eterno; Jeremy Hansen sugirió que la tripulación actuaba como un espejo de la humanidad. “A crew is people or, you know, a group that is in it all the time no matter what, that is stroking together every minute with the same purpose, that is willing to sacrifice silently for each other, that gives grace, that holds accountable.” Una tripulación, dijo, es un grupo humano que permanece involucrado todo el tiempo, pase lo que pase; que rema en la misma dirección, minuto a minuto, con un propósito compartido; que está dispuesto a sacrificarse en silencio por el otro; que sabe dar comprensión, pero también asumir y exigir responsabilidad. No es una definición académica. Pero es profundamente operativa. Cuando el objetivo no alcanza En factores humanos, sabemos que el desempeño no depende únicamente de la competencia individual. Depende, en gran medida, de la calidad de las interacciones. De cómo se construye la confianza. De cómo circula la información. De cómo se gestionan las diferencias bajo presión. Aquí aparece una distinción importante. Un equipo puede alinearse detrás de un objetivo común. Sabe qué hay que lograr y orienta su trabajo hacia esa meta. Pero esa alineación puede coexistir con tareas relativamente independientes, con responsabilidades acotadas y con una lógica implícita: “yo hice lo que me correspondía”. Una tripulación, en cambio, no solo comparte objetivos. Comparte consecuencias. Esto se llama destino común. En una tripulación, la interdependencia no es solo de tareas, sino también de resultados. Si el avión llega, llegamos todos; si no, nadie llega “un poco”. Eso implica un cambio más profundo. La responsabilidad deja de ser individual para volverse distribuida. No alcanza con hacer bien la propia tarea: cada integrante se siente responsable del resultado global. Y esa responsabilidad mutua no consiste solo en acompañar o comprender, sino también en sostener la exigencia. Implica advertir, corregir, intervenir cuando hace falta y dejarse interpelar por el otro. Eso también forma parte de una tripulación: no abandonar la responsabilidad en nombre de la cortesía ni confundir armonía con silencio. El equipo que “se lleva bien” pero no se interpela es, paradójicamente, un equipo inseguro. En un equipo, las responsabilidades pueden coexistir.En una tripulación, las consecuencias son indivisibles. La responsabilidad de intervenir Ese tipo de dinámica no es teórica. En situaciones reales de toma de decisiones bajo presión, una tripulación no espera a que le pidan opinión: se hace responsable de intervenir. En la película Sully, basada en el caso real del Vuelo 1549, tras perder ambos motores y descartar el regreso a LaGuardia o Teterboro, el capitán Chesley Sullenberger le pregunta a su primer oficial, Jeff Skiles: “¿Tenés una mejor idea?” No es una consulta informal. Es una invitación explícita a compartir la decisión, a ejercer la responsabilidad y a sostener, entre ambos, el resultado de la operación: acuatizar en el Río Hudson. No está delegando autoridad. Está activando la interdependencia. Tripulaciones que se construyen rápido Ahora bien, hay un matiz importante. La tripulación de Artemis II no se conformó de manera circunstancial. Fue seleccionada especialmente para la misión, entrenada durante años antes del vuelo, con tiempo para construir vínculos, confianza y coordinación profunda. En aviación, en cambio, las tripulaciones muchas veces cambian de una operación a otra. ¿Cómo generar esa red invisible en los veinte minutos del briefing? Aquí, el CRM deja de ser un complemento para volverse condición necesaria. Los SOPs y el lenguaje compartido son el pegamento inicial, pero es la actitud de apertura —esa “gracia” que menciona Koch— lo que realmente activa la red de seguridad en cuestión de minutos. Esta dinámica no es ajena a la investigación en factores humanos. La literatura describe a las tripulaciones aeronáuticas como swift-starting teams: equipos que se conforman para actuar de inmediato, muchas veces sin historia
El ave de una sola ala
Cuando era adolescente, en la mesa de luz de mi dormitorio siempre había un libro que leía antes de dormir, claro, no existían los celulares. Generalmente, novelas policiales, detectivescas. Fan del género. Por mi mesa de luz pasaron libros de Agatha Christie, volúmenes de El Séptimo Círculo —esa célebre colección de novelas y cuentos policiales enfocada, inicialmente, en el policial clásico inglés de enigmas—, que incluso me llevó a ganarme la preferencia de la profesora de Literatura en cuarto año del secundario (sí, teníamos una materia llamada “Literatura”; era geológica: Mesozoica). Y, por supuesto, no podían faltar todos los libros de la saga que dio origen a las películas Aeropuerto, basadas en la novela de Arthur Hailey: Aeropuerto 75 (1975), Aeropuerto 77 (1977) y Aeropuerto 80 (o Concorde, 1979). ¿Y Richard Bach? Obviamente, sí. Libros como Juan Salvador Gaviota, Ilusiones, El don de volar, Ajeno a la tierra y Biplano me acompañaron y me motivaron durante el curso de Piloto Privado de Avión, en esa etapa en la que las ilusiones están a flor de piel y el vuelo todavía conserva algo de épica personal. También pasaron por mis manos otros autores con temática aeronáutica, como La tragedia del DC-10, con su trama de conspiración alrededor de los accidentes de ese avión. Recuerdo ahora otro título: El último tigre volador, de David Fisher. En mi ciudad natal, Mar del Plata, había un programa de televisión llamado Los libros y la noche, transmitido por el canal local, en el que se recomendaban libros. Duraba no más de diez o quince minutos y se emitía antes del cierre de la transmisión, a mediados de la década del 2000, si mal no recuerdo. El conductor cerraba siempre con una frase que se me quedó grabada: “Si tenés un libro, nunca estás solo” Después pasé varios años —no sabría decir cuántos— sin leer novelas, hasta que decidí retomar el placer de la lectura como un acto de salud mental. Hoy leo entre cinco y seis libros por año y volví al policial, mi género preferido. Por recomendación, me acerqué a un autor japonés que hoy sugiero, sin dudar, a quienes disfrutan de una buena novela policial con un enfoque realista, lejos del misterio clásico “a la inglesa”: Seichō Matsumoto. Uno de los escritores japoneses más influyentes del siglo XX, ganador de algunos de los premios literarios más prestigiosos de su país y considerado una figura central de la novela negra japonesa. Entre sus libros destaco El expreso de Tokio, Punto cero, El castillo de arena, La chica de Kyushu y Un lugar desconocido. Todos, absolutamente todos, recomendables. Ese interés por la literatura japonesa me llevó a descubrir, en la góndola de una librería de la Avenida Santa Fe, en la ciudad de Buenos Aires, un libro de Ihara Saikaku, publicado en 1687, cuyo título original es Nanshoku Ōkagami. Se trata de una colección de relatos —cuarenta historias cortas— pertenecientes al género ukiyo-zōshi: una narrativa urbana, directa, atenta a la vida cotidiana del Japón del período Edo. Son historias de amor que terminan en pérdida. No son tragedias al estilo de Shakespeare, pero comparten una convicción profunda: el amor verdadero casi nunca es compatible con la duración. Hasta acá, todo muy bonito. Ahora bien, ¿a qué viene todo este relato, poco habitual para mis artículos? Allá vamos. En una de esas historias aparece mencionada la Hiyoku, un ave mítica japonesa que me llamó profundamente la atención. No es un ave común: tiene una sola ala y un solo ojo. Para poder volar necesita de otra. Solo puede hacerlo junto a otra Hiyoku. Separadas, no sobreviven. Ahí nace la idea de este artículo. La tradición la describe como un ave imposible: dos conciencias, un solo cuerpo. Ninguna puede volar por sí sola. La supervivencia —y el vuelo— dependen de un acuerdo silencioso: coordinarse, ajustarse, confiar. Este mito no nace para idealizar la fusión romántica. En su origen, heredado de antiguas narraciones chinas y luego adoptado por la sensibilidad japonesa, la Hiyoku habla de complementariedad. No de una mitad que busca completarse, sino de dos entidades plenas que aceptan un límite: solas no alcanzan el cielo. Hay algo profundamente japonés en esta idea: la belleza no reside en la potencia individual, sino en la armonía del conjunto. La perfección no surge de eliminar la fragilidad, sino de integrarla en un sistema que la sostenga. Por eso, para mí, la Hiyoku no simboliza dependencia ciega. Simboliza coordinación. Ajuste fino. Escucha. La capacidad de percibir cuándo avanzar y cuándo esperar, cuándo liderar y cuándo acompañar. Volar no es un acto heroico; es un proceso compartido. Vista desde hoy, esta metáfora se vuelve casi incómodamente actual. En los sistemas complejos —humanos, técnicos, organizacionales— nadie vuela solo. La ilusión del individuo autosuficiente suele durar hasta el primer error no detectado, la primera señal ignorada, el primer silencio malinterpretado. La Hiyoku me recuerda algo tan simple como difícil: la seguridad, la continuidad e incluso la belleza emergen de la relación. De cómo dos miradas parciales construyen una visión completa. De cómo dos alas, imperfectas por separado, encuentran en la sincronía la única forma de sostenerse en el aire. Para mí, es un mito sobre el vuelo posible. Y sobre la humildad de aceptar que, para no caer, a veces hay que aprender a volar con otro. A menudo, en la instrucción de vuelo o en los manuales de CRM (Crew Resource Management), hablamos de la cabina como un entorno de gestión de recursos. Pero la Hiyoku propone una lectura más profunda: la cabina es, en realidad, ese espacio donde dos conciencias deben aprender a ser un solo cuerpo. En la aviación moderna, la seguridad no es el resultado de un piloto infalible, sino de la redundancia y de la mirada cruzada. Cuando chequeamos los instrumentos, cuando confirmamos una orden o cuando anticipamos el movimiento del otro, estamos ejercitando esa sincronía de la que hablaba Saikaku hace más de tres siglos. Entendemos, quizás de forma instintiva, que en las fases críticas
Un día cualquiera hasta que deja de serlo: sistemas complejos en acción.
Un día cualquiera, una cafetera y un perro que cae del cielo Cuando la vida se “complica sola” Charles Perrow, en su libro Accidentes normales, arranca con una escena tan cotidiana que cualquiera podría reconocerla. Es una mañana importante: no vas al trabajo habitual porque tenés una entrevista clave en el centro de la ciudad. El día ya viene con algo de presión. Cuando vas a prepararte el desayuno, descubrís que tu pareja dejó la cafetera de vidrio sobre la hornalla encendida: el café se evaporó y la jarra estalló. Sin café, mal comienzo. Como sos adicto al café, revolvés la cocina hasta encontrar una vieja cafetera metálica. La ponés al fuego, mirás el reloj cada dos minutos, te tomás el café casi de un trago y salís disparando. Al llegar al auto, te das cuenta de que te olvidaste las llaves… y también las del departamento. Por suerte, tenías un sistema de respaldo: otro juego de llaves escondido bajo el felpudo de la entrada. Redundancia, diríamos en aviación. Sólo que recordás que esa “redundancia” la usaste hace unos días: le dejaste el juego de repuesto a un amigo para que pudiera entrar a tu casa a buscar unos libros mientras vos no estabas. El camino alternativo quedó neutralizado. Esa barrera ya no existe. Vas por el siguiente plan: pedirle el auto al vecino, un señor amable que casi no usa su coche y lo tiene siempre en condiciones. Tocás el timbre y te enterás de que el alternador se rompió la semana pasada y recién hoy a la tarde lo van a buscar para repararlo. Segundo plan de respaldo que falla. Queda el colectivo… pero hay paro. La empresa decretó un cierre patronal y los conductores se niegan a mover unidades que consideran inseguras, de paso reclamando mejoras salariales. Intentás llamar un taxi desde lo de tu vecino, pero el sistema está saturado justamente porque no hay colectivos circulando. Cuando ya estás resignado, llamás a la secretaria de la agencia de empleo: “Me pasó una serie de cosas esta mañana, no voy a llegar. ¿Podemos reprogramar?”. Ella contesta amablemente que no hay problema, pero piensa: “No es confiable. Tanto insistir por la entrevista y ahora esto”. Lo anota en la agenda y probablemente te asigna un horario poco conveniente para la próxima cita. Perrow cierra esta escena con una pregunta tramposa: ¿cuál fue la causa principal de este “desastre”? La cafetera, las llaves, el auto, el paro, los taxis… Ninguna respuesta, tomada sola, hace justicia a lo que pasó. Es un accidente multicausal: lo que importa no es la pieza suelta, sino la configuración del sistema. Y ahí introduce su tesis central: en ciertos sistemas complejos, algunos accidentes no son anomalías, sino “accidentes normales”, resultado esperable de cómo está armado el sistema. De la cocina a Caballito: el día de Cachy Ahora corramos la escena a Buenos Aires, octubre de 1988. Mediodía de primavera sobre la Avenida Rivadavia al 6100, barrio de Caballito. Tránsito denso pero “habitual”: taxis, colectivos parando y arrancando, chicos saliendo del colegio, gente con bolsas de compras, porteros charlando en la vereda. Una vecina de 75 años sale al almacén, pasa por la carnicería, vuelve con las bolsas en la mano. Todo es rutina. En un balcón de un piso 13, un caniche blanco –Cachy– se asoma más de la cuenta. Cae al vacío. La probabilidad de que impacte sobre una persona es baja, pero el tránsito y el flujo de peatones la multiplican. El perro golpea de lleno la cabeza de la mujer. Muerte instantánea para ambos. La escena estalla: gritos, frenadas, gente corriendo, bolsas de compras desparramadas en la vereda. Se forma el clásico círculo de curiosos. Entre ellos, una mujer de 47 años que se acerca a ver “qué pasó”. En medio de bocinazos, maniobras y peatones mal ubicados, el interno 15 de la línea 55 la atropella y la arrastra varios metros. Tercera muerte en el acto: dos humanos y un perro. La esquina de Rivadavia y Morelos no tiene semáforo. Los de las esquinas cercanas no están bien coordinados. El flujo se vuelve errático: algunos autos pasan, otros frenan, las decisiones se toman “a ojo”. Un hombre que presenció las dos escenas comienza a sentirse mal. Cruza la avenida hacia una concesionaria de venta de autos, entra a pedir ayuda, sufre un infarto y muere camino al hospital. Cuatro muertes: Tres humanas y un perro. La lectura espontánea es casi inevitable: “Fue una desgracia absurda. Pura mala suerte”. Cuatro muertes: tres humanas y un perro, una esquina sin semáforo, semáforos vecinos mal sincronizados, tránsito denso, un círculo de curiosos y un infarto. Igual que en la historia de la cafetera, nuestra mente arma una cadena simple: perro que cae → muerte de la vecina → tumulto → atropello → infarto. Eso nos da una sensación de cierre. Pero, desde la mirada de Perrow, esa forma de explicarlo es justamente lo que nos impide aprender. Podríamos consolarnos pensando que historias como la de Cachy o la mañana de la cafetera son tan extrañas que no volverán a ocurrir. Sin embargo, el 29 de agosto de 2025, en Sincelejo (Sucre, Colombia), un pastor alemán llamado “Milán” quedó literalmente colgando del balcón tras perder el equilibrio entre las barandas. Las imágenes se hicieron virales: el perro lucha por sostenerse, ladra, y finalmente su dueña sale, lo rescata y él baja las orejas y mueve la cola al verla. La diferencia entre un video conmovedor y una tragedia como la de Caballito fueron unos centímetros y unos segundos de reacción. Desde una mirada sistémica, estos “casi accidentes” recuerdan algo incómodo: la probabilidad de que ocurra es baja, pero no es cero; si las condiciones se repiten y no cambiamos el sistema (poner redes, rediseñar barandas, crear barreras), el escenario para que el desastre se complete sigue estando ahí. Lo que une a la cafetera y al caniche «Cachy»: sistemas complejos y acoplamientos Perrow propone mirar estas historias no