Pensar en sistemas
Las mejores teorías son las que nos ayudan a resolver problemas reales. El pensamiento sistémico, aunque incompleto y sesgado como cualquier otra herramienta, ayuda a navegar el complejo mundo en el que vivimos. La aviación, como sistema socio-técnico, es un entramado complejo de interacciones entre tecnología, personas, procedimientos y el entorno operativo. Descubrís que no hay problemas aislados, que todo es un lío: situaciones interactuando entre ellas de muchas formas diferentes. Lo que el pensamiento sistémico nos enseña, es que cada incidente o problema no es un evento aislado; es el resultado de una red de factores interrelacionados que operan en diferentes niveles. Cuando ocurre un incidente en un sistema tan complejo, la reacción común es buscar un fallo técnico o un error humano como causa principal. Sin embargo, este enfoque es muy simple e ignora la realidad inherente y compleja de la estructura del sistema que lo sostiene. El comportamiento es una manifestación de la profunda, y muchas veces oculta, estructura del sistema. Deberías buscar la relación entre estructura y comportamiento para entender cómo funciona el sistema, qué produce resultados y cómo puedes influir en ellos. Entender un sistema complejo es como ver más allá de la ilusión de la Matrix (película The Matrix – 1999); lo que parece ser una simple cadena de causas y efectos, es en realidad una red interconectada de factores y dinámicas ocultas que determinan el comportamiento del sistema. Solo al ‘despertar’ y ver esta estructura subyacente es posible influir en ella de manera efectiva. Hay resistencia a pensar en sistemas. Nos han enseñado a analizar, a buscar relaciones causa-efecto lineales y a resolverlos controlando cada pieza por separado. Esta forma de pensar nos lleva a asumir que la causa del problema está siempre “ahí fuera”, en un componente específico o en una falla aislada, en lugar de considerar que el origen podría estar “aquí dentro”, en la estructura misma del sistema. Es tentador y muchas veces hasta automático, culpar a una persona, un componente técnico o un factor ambiental específico, lo cual se vuelve evidente cuando leemos los portales de noticias tras un accidente: se busca rápidamente un culpable claro y concreto. Según Reason, los errores humanos no son más que síntomas de problemas subyacentes en el sistema. Es lo que él describe en su modelo, donde los errores y las fallas se alinean a través de múltiples capas del sistema, permitiendo que el accidente ocurra. Por su parte, Perrow, con su teoría de “accidentes normales”, plantea que en sistemas complejos y altamente interactivos como la aviación, algunos accidentes son inevitables debido a la naturaleza misma de sus interacciones y la falta de visibilidad total sobre el funcionamiento del sistema. Comprender la estructura para influir en el comportamiento Un ejemplo claro en la aviación es el enfoque en la gestión de amenazas y errores (TEM), que reconoce que las amenazas siempre estarán presentes en un entorno operativo complejo. No se trata de eliminar las amenazas, sino de entender cómo interactúan con el sistema y cómo las tripulaciones y equipos pueden manejar estas interacciones para mitigar sus efectos. Leveson, con su enfoque de “System-Theoretic Accident Model and Processes” (STAMP), enfatiza que no se trata solo de buscar una causa raíz, sino de comprender cómo la estructura del sistema genera ciertos comportamientos. En la aviación, esto se traduce en analizar cómo las políticas, procedimientos, capacitación, diseño de aeronaves y las interacciones entre equipos de trabajo y tecnología pueden crear condiciones propicias para un incidente. La clave no es simplemente parchear los síntomas visibles, sino modificar las estructuras subyacentes para influir en el comportamiento de manera positiva y sostenible. La resistencia a pensar en sistemas En el mundo de la aviación, la resistencia al pensamiento sistémico es recurrente en muchos casos. La formación tradicional y los sistemas de gestión a menudo se centran en análisis lineales, en los que se buscan relaciones directas de causa-efecto y se intenta controlar cada pieza individualmente. Esto está arraigado en una cultura de “gestión de piezas”, donde se tiende a ver la causa del problema como algo externo: un fallo técnico específico, un error humano, o una condición climática adversa. No obstante, aceptar que la fuente del problema podría residir en el propio sistema pone a prueba nuestras creencias más arraigadas y exige un cambio profundo en la forma en que concebimos y gestionamos la seguridad. En un sistema complejo, las partes no operan de manera aislada; están continuamente influyéndose y retroalimentándose entre sí, creando una red interdependiente de relaciones que puede producir efectos emergentes, a menudo impredecibles. Este tipo de interacción es esencial para comprender cómo se forman y evolucionan los sistemas, así como para gestionar su comportamiento de manera efectiva. Este enfoque requiere valentía y una sabiduría particular para reconocer que no es posible controlar cada elemento de manera aislada y que, en cambio, es imprescindible adoptar una perspectiva integral y holística que abarque todas las interacciones y componentes del sistema. Solo así podremos identificar patrones y dinámicas que influyen en los resultados operacionales, permitiéndonos diseñar estrategias efectivas que fortalezcan la seguridad de manera sostenible y preventiva. El lenguaje como limitación y herramienta en el pensamiento sistémico Una de las mayores limitaciones para adoptar un enfoque sistémico en la aviación es el lenguaje mismo. El análisis y la descripción de sistemas complejos se suelen hacer utilizando un lenguaje lineal y secuencial, lo cual no siempre refleja la realidad de un sistema en el que todo está ocurriendo simultáneamente y en múltiples dimensiones. Por eso, el uso de diagramas, mapas de influencia y modelos visuales se vuelve importante. Estos elementos complementan y enriquecen el pensamiento lineal, permitiéndonos ver de forma más clara las conexiones, bucles de retroalimentación y estructuras que configuran el sistema. El pensamiento sistémico en la aviación no solo es útil, es indispensable. Nos permite ir más allá de los síntomas, explorar las raíces y trabajar en las estructuras que realmente moldean los comportamientos y resultados en la operación aérea. Es un enfoque que, aunque desafiante,
Evolución en la Gestión de la Seguridad: Del Enfoque en el Error Humano a la Comprensión Sistémica.
El siglo XXI ha transformado radicalmente la gestión de la seguridad en industrias críticas, moviendo el enfoque desde el error humano hacia una perspectiva más amplia que considera los factores sistémicos y organizacionales. Históricamente, la seguridad se centraba en identificar y corregir errores individuales, bajo la suposición de que estos eran la causa principal de los incidentes. Sin embargo, este enfoque resultó ser limitado, ya que no tomaba en cuenta los factores organizacionales subyacentes que facilitaban la ocurrencia de errores. De la culpa individual al análisis sistémico Tradicionalmente, los esfuerzos de seguridad se enfocaban en identificar y corregir los errores humanos, considerando que estos estaban en el núcleo de los eventos adversos. Se pensaba que la acción o inacción de una persona específica era la causa directa de un incidente. Este enfoque se basaba en la creencia de que al corregir el comportamiento del individuo, se evitarían futuros incidentes. Sin embargo, esta perspectiva ha sido ampliamente superada por su simplicidad, ya que no considera los factores sistémicos y organizacionales que pueden contribuir al error. Factores como la cultura organizacional, deficiencias en la comunicación, fallas en la capacitación, distracciones, sesgos o presiones laborales pueden facilitar la ocurrencia de errores humanos. En este sentido, el error humano es más bien un síntoma visible de problemas más profundos y sistémicos, y abordar solo el error individual no resuelve las causas subyacentes que continúan poniendo en riesgo la seguridad operativa. James Reason, con su teoría del «modelo de queso suizo», destacó cómo estos errores no ocurren en el vacío, sino dentro de un sistema con múltiples capas de defensa que pueden fallar. Esta perspectiva ha sido fundamental para entender que la mayoría de los errores resultan de fallos organizacionales subyacentes. Por su parte, Sidney Dekker ha promovido la idea de la «just culture» o «cultura justa», que busca equilibrar la responsabilidad individual con la necesidad de comprender y mejorar los sistemas en los que operan las personas. Este enfoque en la gestión de la seguridad crea un ambiente en el que se fomenta la comunicación abierta sobre los errores, sin temor a represalias injustas, mientras se distingue entre errores genuinos y conductas negligentes o intencionales. En una cultura justa, los errores que ocurren como resultado de decisiones razonables dadas las circunstancias y la información disponible, son tratados como oportunidades para mejorar los sistemas y procesos, en lugar de sancionar a los individuos. Sin embargo, los comportamientos que implican negligencia grave, imprudencia o violaciones deliberadas de las normas se tratan con las consecuencias adecuadas. Este enfoque promueve un entorno en el que los operadores se sienten seguros para reportar errores y problemas, ayudando a las organizaciones a identificar y abordar los factores subyacentes que pueden llevar a incidentes, mejorando así la seguridad y la resiliencia del sistema en su conjunto. Charles Perrow, sociólogo estadounidense, es conocido por su teoría de los «accidentes normales» (Normal Accidents), la cual argumenta que en sistemas complejos y de alta tecnología, como las plantas nucleares o las industrias aeroespaciales, los accidentes son inevitables debido a la interacción impredecible entre componentes altamente interconectados. Perrow sostiene que estos sistemas están diseñados de tal manera que los errores no son simplemente el resultado de fallas individuales, sino que emergen de la complejidad inherente y la organización del sistema en sí. Su trabajo ha influido en la manera en que las organizaciones piensan sobre la seguridad y la gestión del riesgo, enfatizando la importancia de comprender y gestionar la complejidad sistémica para prevenir accidentes catastróficos. Normalización del desvío El concepto de normalización del desvío se refiere a cómo las prácticas irregulares, aunque inicialmente percibidas como excepciones, pueden llegar a ser aceptadas como norma dentro de una organización. Si este fenómeno no se gestiona adecuadamente, puede aumentar significativamente el riesgo de eventos adversos. Diane Vaughan, en su estudio sobre el desastre del Challenger («The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA«), introdujo este concepto, demostrando cómo las organizaciones pueden llegar a aceptar prácticas inseguras como normales. Vaughan mostró que, en el caso del Challenger, la organización gradualmente aceptó niveles de riesgo cada vez mayores en los lanzamientos del transbordador, basándose en éxitos previos y sin reconocer que se estaban desviando de los estándares de seguridad originales. Este deslizamiento gradual en los estándares de seguridad contribuyó directamente a la tragedia. Gestión del Cambio y Deriva Práctica La gestión del cambio, tanto en procesos como en tecnología, es vital para mantener la seguridad. Sin embargo, los cambios mal gestionados pueden conducir a la deriva práctica, donde las prácticas operativas se desvían gradualmente de los estándares establecidos, aumentando el riesgo. El análisis de la deriva práctica permite identificar estas desviaciones y corregirlas antes de que se conviertan en problemas críticos. La diferencia relevante entre las industrias ultra seguras y otras organizaciones es el cuidado con que reaccionan ante las señales más débiles de que se acerca algún tipo de cambio o peligro. Kurt Lewin, pionero en la psicología social, desarrolló en la década de 1940 un modelo de cambio organizacional de tres etapas: descongelar (unfreezing), cambiar (changing) y recongelar (refreezing). Este modelo sigue siendo una base fundamental en el estudio de la gestión del cambio en organizaciones. La deriva práctica, concepto desarrollado por Sidney Dekker, describe cómo las prácticas operativas en una organización pueden desviarse gradualmente de los estándares establecidos, lo que aumenta el riesgo de accidentes o errores. Este desvío puede ser lento y difícil de detectar sin una vigilancia continua. A menudo, las concesiones operativas se originan por la presión para cumplir con plazos, la reducción de costos o la percepción de que ciertas normas son innecesarias. Aunque estos cambios se perciben como racionales en su momento, con el tiempo pueden llevar a una desconexión significativa entre las prácticas reales y los estándares de seguridad. Factores organizacionales subyacentes Los factores organizacionales, como la cultura de seguridad, la estructura de la organización y las políticas de incentivos, juegan un rol fundamental en la seguridad operativa. Un enfoque centrado en la organización, en lugar