Cuando las barreras no convergen: análisis sistémico de una incursión en pista en LGA

La noche del 22 de marzo de 2026, en el aeropuerto LaGuardia (LGA), Nueva York, una aeronave CRJ-900 que operaba un vuelo regular desde Montreal ingresaba en la fase final de aterrizaje cuando, en los últimos segundos de la maniobra, su trayectoria convergió con la de un vehículo de extinción de incendios (ARFF) que accedía a la pista. El impacto se produjo durante la carrera de aterrizaje, en un contexto donde múltiples vehículos de emergencia se encontraban en movimiento en respuesta a otro evento dentro del aeropuerto. El resultado fue crítico: la pérdida de la tripulación de vuelo y decenas de personas con lesiones de distinta gravedad.

La National Transportation Safety Board publicó el informe preliminar correspondiente al accidente (DCA26MA161), disponible en su sitio oficial. Como es propio de esta etapa, el documento presenta una reconstrucción fáctica, técnica y no conclusiva del evento, basada en registros de radar, datos de vuelo, grabaciones de cabina y comunicaciones, así como en la información relevada en el lugar del accidente. Su propósito no es determinar causas, sino establecer una base objetiva para el análisis posterior.

El informe describe una secuencia operacional caracterizada por la simultaneidad de funciones: una aeronave autorizada a aterrizar, un conjunto de vehículos ARFF en desplazamiento, comunicaciones parcialmente interferidas y sistemas de vigilancia y señalización operando dentro de sus capacidades. La convergencia de estos elementos, en un entorno de alta carga operativa, configura un escenario que no puede explicarse mediante una lectura lineal de eventos.

En este marco, el presente artículo propone una aproximación analítica de carácter sistémico. A partir de la información disponible en el reporte preliminar, el foco se sitúa en la interacción entre actores, funciones y mecanismos de control, evitando la atribución de fallas individuales y privilegiando la comprensión del sistema en su conjunto. Este enfoque permite explorar cómo, aun en presencia de múltiples barreras operativas, la dinámica del sistema puede derivar en una pérdida de la separación operacional.

El evento en contexto operacional

La aeronave se encontraba en corta final y posterior carrera de aterrizaje cuando un vehículo ARFF ingresó a la pista 04, produciéndose la colisión en la intersección con la calle de rodaje D.

Previo al accidente, múltiples vehículos de emergencia se desplazaban en respuesta a otro evento en el aeropuerto, generando un entorno de alta carga operativa y coordinación simultánea.

Fuente: National Transportation Safety Board (2026), Aviation Investigation Preliminary Report DCA26MA161.

Cuadro de actores y funciones involucradas

Actor	Función	Condición observada
Tripulación de vuelo	Aterrizaje	Operación normal previa al impacto
ATC	Separación en pista	Autorización de cruce con aeronave en corta final
ARFF (Truck 1)	Respuesta a emergencia	Ingreso a pista durante aterrizaje
ASDE-X	Detección de conflictos	Sin alertas generadas
RELs	Advertencia visual	Activas pero sin efecto disuasivo

Gráfico sistémico de barreras

Modelo FRAM (Functional Resonance Analysis Method)

El FRAM (Functional Resonance Analysis Method), desarrollado por Erik Hollnagel, es un enfoque para el análisis de sistemas complejos que se aparta de los modelos lineales tradicionales de causalidad. En lugar de buscar una secuencia de fallas, el FRAM propone comprender cómo funciona el sistema en condiciones normales y cómo la variabilidad en el desempeño de sus funciones puede, bajo ciertas condiciones, acoplarse y amplificarse, generando resultados no deseados.

El evento puede analizarse como la interacción de múltiples funciones operativas que, en condiciones normales, contribuyen a la seguridad del sistema. En este caso, la variabilidad de dichas funciones no fue absorbida por el sistema, generando una pérdida de separación operacional.

Lectura desde STAMP (System-Theoretic Accident Model and Processes)

El análisis del evento puede ampliarse mediante el modelo STAMP (System-Theoretic Accident Model and Processes), desarrollado por Nancy Leveson, que propone interpretar los accidentes no como el resultado de fallas individuales, sino como pérdidas de control dentro de sistemas socio-técnicos complejos.

Desde esta perspectiva, la seguridad no se entiende únicamente como la ausencia de errores, sino como la capacidad del sistema para imponer y sostener restricciones operativas críticas a través de estructuras de control y mecanismos de retroalimentación. Cuando estos mecanismos no logran mantener dichas restricciones, pueden emerger estados operativos incompatibles con la seguridad.

En el caso analizado, el informe preliminar describe un escenario en el cual una aeronave en fase de aterrizaje y un vehículo autorizado a cruzar la pista coexistieron en el mismo espacio operativo. Esta condición permite interpretar el evento como una pérdida de control en el sistema socio-técnico de gestión del tránsito en superficie, en la que las acciones de control, la ejecución y el feedback disponible no lograron sostener la restricción de separación en pista.

Este enfoque no busca identificar una causa única, sino comprender cómo la estructura de control del sistema permitió la materialización de una condición insegura, a partir de la interacción entre actores, tecnología y contexto operacional.

Restricción de seguridad relevante

De acuerdo con la información del informe preliminar, esta restricción no fue sostenida durante la secuencia del evento.

Estructura de control del sistema

Nivel	Elemento	Rol
Control	ATC (Local Controller)	Emisión de autorizaciones e instrucciones
Ejecución	ARFF (vehículo R35)	Cruce de pista en respuesta a emergencia
Ejecución	Tripulación de vuelo	Aterrizaje conforme a autorización
Feedback	ASDE-X	Detección de tráfico en superficie
Feedback	RELs	Advertencia visual de conflicto
Canal	Comunicaciones ATC	Transmisión de autorizaciones e instrucciones

Condiciones observadas en el sistema de control

• Se emitió una autorización de cruce en presencia de tráfico en corta final.
• Las instrucciones de detención fueron emitidas cuando el vehículo ya estaba en movimiento.
• Las comunicaciones presentaron interferencias y ambigüedad.
• El sistema ASDE-X no generó alertas de conflicto.
• Las RELs se activaron pero no evitaron el ingreso a pista.

Interpretación sistémica

 

La información disponible en el informe preliminar no describe un sistema ausente de barreras, sino un sistema en el que dichas barreras no lograron sostener, en tiempo y forma, la restricción fundamental de separación en pista. En ese sentido, el evento no se explica por la falla aislada de un elemento, sino por la interacción de múltiples funciones que, operando dentro de sus márgenes habituales de variabilidad, convergieron en una condición operativamente incompatible.

Tanto desde el enfoque del FRAM como desde la perspectiva de STAMP, el análisis permite observar que la seguridad operacional no depende únicamente de la presencia de controles, procedimientos o tecnologías, sino de la capacidad del sistema para integrarlos de manera efectiva en condiciones reales de operación. Cuando esa integración se debilita —por carga operativa, limitaciones tecnológicas o degradación en la comunicación—, las restricciones que sostienen la seguridad pueden dejar de cumplirse.

Este tipo de eventos plantea una pregunta que trasciende la búsqueda de causas: no se trata solamente de identificar qué ocurrió, sino de comprender cómo el sistema permitió que ocurriera. En esa comprensión reside la posibilidad de fortalecer no solo las barreras, sino también la forma en que el sistema las articula, las sostiene y las adapta frente a la complejidad operacional.