Peligros: ¿Cómo identificarlos?
Peligro Condición u objeto que podría provocar un incidente o accidente de aviación o contribuir al mismo. (DOC 9859 OACI) Un peligro es cualquier condición, evento o circunstancia que pueda provocar un accidente (EUROCONTROL ESARR 4). Un peligro es cualquier condición existente o potencial que puede provocar lesiones, enfermedades o la muerte de personas; daño o pérdida de un sistema, equipo o propiedad; o daños al medio ambiente. Un peligro es una condición que puede causar (es un requisito previo para) un accidente o incidente. (FAA AC 120-92A: Sistemas de gestión de seguridad para proveedores de servicios de aviación). Identificación de peligros El proceso de evaluación de seguridad identifica y clasifica la mayoría de los peligros, evalúa los riesgos e introduce controles; este es un buen punto de partida para identificar los peligros de la operación. Algunos métodos Informes de seguridad: incluye informes de sucesos de seguridad mediante esquemas de informes obligatorios y voluntarios; Investigación interna de sucesos de seguridad; Análisis de tendencias de ocurrencia de sucesos de seguridad; Información proporcionada por el personal, desde la perspectiva operativa y la capacitación; Datos analizados por herramientas automatizadas de recopilación de datos (por ejemplo , análisis de datos de vuelo (FDA) en las aerolíneas); Resultados de encuestas de seguridad y auditorias de seguridad operacional de supervisión realizadas internamente (por el operador / proveedor de servicios) y por las Autoridades de Aviación; Monitoreo de las operaciones normales «del día a día»; Resultados oficiales de la investigación de accidentes e incidentes graves; y Prácticas de intercambio de información entre operadores / proveedores de servicios. Esta lista no es completa ni exhaustiva, hay más métodos de identificación de peligros. Dependiendo de las fuentes de identificación de peligros y el enfoque para la identificación de peligros, se pueden definir dos grupos: Métodos de identificación de peligros reactivos: los peligros se reconocen mediante el monitoreo de tendencias y la investigación de incidentes de seguridad. Los incidentes y accidentes son indicadores claros de las deficiencias de los sistemas y, por lo tanto, deben investigarse para determinar los peligros que desempeñaron un papel en un evento de seguridad. Métodos proactivos de identificación de peligros: los peligros se identifican analizando el desempeño y las funciones de los sistemas para detectar amenazas intrínsecas y fallas potenciales. Los métodos proactivos más comúnmente aplicados son las encuestas de seguridad, las auditorias de seguridad operacional, el monitoreo de seguridad y las evaluaciones de seguridad. Otros métodos, como la FDA, diseñados específicamente para rastrear las operaciones normales (tendencias), y la Auditoria de la Seguridad de las Operaciones de Línea Aérea (LOSA). Se propone LOSA como una estrategia de organización crítica destinada a elaborar contramedidas para errores operacionales. LOSA es un instrumento de organización utilizado para identificar amenazas a la seguridad aeronáutica, minimizar los riesgos que dichas amenazas pueden engendrar y aplicar medidas para manejar el error humano en contextos operacionales. LOSA permite a los explotadores evaluar su nivel de resistencia a las amenazas sistémicas, a los riesgos operacionales y a los errores del personal de primera línea, proporcionando así un enfoque fundado en principios y accionado por datos a fin de establecer prioridades y aplicar medidas para acrecentar la seguridad operacional. Por otro lado, tenemos el Estudio de la Seguridad de las Operaciones Normales (NOSS) una metodología para recopilar datos de seguridad durante las operaciones normales del servicio de control del tránsito aéreo (ATC). La metodología del NOSS se basa en el marco del manejo de amenazas y errores (TEM) y es una herramienta de gestión de la seguridad operacional para vigilar la seguridad durante las operaciones normales de la aviación. La vigilancia de la seguridad en las operaciones normales es una actividad esencial de los sistemas de gestión de la seguridad operacional de las organizaciones proveedoras de servicios de tránsito aéreo (ATS), y el NOSS se propone como una forma apropiada para llevarla a cabo. Ambos diseñados para capturar estrategias de la vida real (es decir, el rendimiento humano), juegan un papel importante en identificación proactiva de peligros. En escenarios de la vida real, los métodos reactivos y proactivos proporcionan un medio efectivo de identificación de peligros. La investigación de incidentes sigue siendo uno de los mayores contribuyentes en la identificación de peligros. En los sistemas de gestión de seguridad exitosos, el enfoque proactivo para la identificación de peligros se utiliza ampliamente, por lo que el peligro se reconoce y aborda antes de que pueda convertirse en una ocurrencia. Se deben utilizar tres enfoques complementarios para identificar los peligros que afectan la seguridad del sistema: El enfoque «histórico» se basa en la investigación y análisis de accidentes e incidentes. Emplea técnicas de investigación comprobadas para descubrir todos los hechos pertinentes a un incidente o accidente de aviación pasado, y así identificar oportunidades de mejoras destinadas a evitar futuros accidentes similares. El enfoque de «diagnóstico» tiene como objetivo identificar los precursores de accidentes dentro de las bases más grandes de información en sistemas de informes de seguridad de la aviación. Se están desarrollando muchos procesos de diagnóstico para su aplicación al sistema de aviación global. Un enfoque «pronóstico» o «predictivo» tiene como objetivo descubrir peligros futuros que podrían resultar como consecuencia de cambios dentro o fuera del sistema de aviación, y luego iniciar acciones de mitigación antes de que se introduzca el peligro. La identificación del peligro pronóstico informa los procesos de diseño para que los peligros puedan eliminarse del futuro, evitarse en el futuro o mitigarse en el futuro. El alcance de los riesgos existentes en el entorno de operaciones de aviación es muy amplio. Es por eso que la identificación de peligros es un proceso complejo, ya que considera una amplia gama de posibles fuentes. Dependiendo de la naturaleza y el tamaño de la organización, su alcance operacional y su entorno, hay diferentes factores a considerar durante la identificación de peligros. Los siguientes factores son ejemplos de fuentes de peligro comunes en la aviación: Factores de diseño, incluido el diseño de equipos y tareas; Procedimientos y prácticas operativas, incluida su documentación y
Monóxido de carbono
Un boletín especial de la Air Accident Investigation Branch | AAIB indica que el jugador de fútbol Emiliano Sala tenía un alto nivel de monóxido de carbono en sangre antes de que el avión en el que viajaba se estrellara. Sala y el piloto David Ibbotson, de 59 años, viajaban en un Piper PA-46 Malibu que se estrelló en el Canal de la Mancha el 21 de enero de este año en un vuelo desde la ciudad de Nantes, en Francia, a Cardiff, en Gales. El cuerpo de Sala fue recuperado de los restos sumergidos de la aeronave en el mes de febrero. El boletín AAIB informa que: «Las pruebas de toxicología en la sangre del pasajero mostraron un nivel de saturación de carboxihemoglobina (COHb) del 58 por ciento«, siguiendo a continuación «COHb es el producto combinado de monóxido de carbono (CO) con hemoglobina, la molécula de proteína transportadora de oxígeno contenida en los glóbulos rojos«. El monóxido de carbono es un gas incoloro e inodoro producido a partir de la combustión incompleta de materiales que contienen carbono, incluidos carbón, gasolina, AVGAS y combustible para aviones. También denominado óxido de carbono, gas carbonoso y anhídrido carbonoso (los dos últimos cada vez más en desuso), cuya fórmula química es CO, es altamente tóxico. Puede causar la muerte cuando se respira en niveles elevados. Es altamente peligroso porque no es detectable a través de los sentidos. Carece de olor, sabor y color. Tampoco irrita los ojos ni la nariz. Se combina fácilmente con la hemoglobina en la sangre, desplazando el oxígeno y causando incapacidad, pérdida del conocimiento y la muerte a través de una forma de hipoxia. Al igual que la hipoxia relacionada con la altitud, su aparición es gradual e insidiosa. Es un peligro de larga data en los aviones de aviación general, particularmente en los vuelos invernales, cuando puede ingresar a la cabina a través de un sistema de calefacción que funcione mal. El combustible de aviación contiene carbono y es una fuente de monóxido de carbono cuando se quema. Hay monóxido de carbono siempre que esté funcionando un motor de combustión interna, y aunque los motores de pistón producen las concentraciones más altas de monóxido de carbono, el escape de los motores de turbina también podría causar envenenamiento por monóxido de carbono. El boletín AAIB dijo que un nivel de COHb de 50 o más en un individuo sano se consideraba potencialmente fatal. Y dado que el Piper Malibu no tenía una división entre el cockpit y la cabina, era probable que el piloto también estuviera afectado en cierta medida por la exposición al CO. Efectos del CO Concentración en el aire Efecto 55 mg/m³ (50 ppm) TLV-TWA* 0,01 % Exposición de varias horas sin efecto 0,04-0,05 % Exposición una hora sin efectos 0,06-0,07 % Efectos apreciables a la hora 0,12-0,15 % Efectos peligrosos a la hora 165 mg/m³ (1200 ppm) IPVS 0,4 % Mortal a la hora *TLV-TWA es la concentración correspondiente a un día normal de 8 horas o una semana de 40 horas en la que los trabajadores pueden estar expuestos sin mostrar efectos adversos. ¿Por qué la intoxicación por monóxido de carbono debería preocupar a los pilotos? Lo que no se conoce es el alcance total de la intoxicación por monóxido de carbono en la aviación. El análisis de muestras de toxicología de accidentes fatales de aviones estadounidenses entre 1967 y 1993 mostró que al menos 360 víctimas habían estado expuestas a suficiente monóxido de carbono antes o después del accidente en concentración suficiente para alterar sus capacidades. La intoxicación no mortal por monóxido de carbono en la aviación tiene, probablemente, una ocurrencia más alta de lo que se cree actualmente. No hay información disponible sobre cuántas veces se enfermaron pilotos o pasajeros, sin darse cuenta de que habían estado expuestos al monóxido de carbono. Debido a que no ocurrió ningún incidente significativo o incapacidad, o los síntomas que podrían atribuirse al mareo, la hipoxia de altitud, la fatiga o una variedad de otras condiciones, en realidad podrían haberse correspondido a una intoxicación por monóxido de carbono. La exposición y los síntomas pueden ocurrir repetidamente durante varios vuelos hasta que, finalmente, alguien sospecha de monóxido de carbono o, trágicamente, en un accidente. Actualmente, no existe una base de datos que recopile o rastree con precisión la información de exposición no mortal a monóxido de carbono de la aviación. Mecanismo de toxicidad El monóxido de carbono tiene una afinidad muy alta por la hemoglobina, la molécula en la sangre responsable del transporte de oxígeno a través del cuerpo. El monóxido de carbono tiene una afinidad 240 veces mayor que la del oxígeno. Se adhiere firmemente a la hemoglobina, creando el compuesto carboxihemoglobina, que evita que el oxígeno se una, bloqueando así su transporte. El resultado es hipoxia, pero a través de un mecanismo diferente al producido por la altitud. Sin embargo, con respecto a los síntomas, los efectos finales pueden ser muy similares. Debe haber poco o nada de monóxido de carbono en la sangre de las personas que no han estado expuestas al humo u otros subproductos de la combustión. Las personas que viven en entornos urbanos contaminados pueden tener entre un 3 y un 10% de concentraciones de carboxihemoglobina debido al monóxido de carbono contenido en el humo y los humos que inhalan, mientras que un fumador de cigarros podría tener hasta un 15%. La FAA establece las acciones que un piloto debe tomar si se sospecha la presencia de CO: Cierre la calefacción de la cabina por completo. Aumente al máximo la ventilación de aire fresco de la cabina. Abra las ventanas si el perfil de vuelo y el manual de operación de la aeronave permiten tal acción. Si está disponible (siempre que no represente un riesgo de seguridad o incendio), considere usar oxígeno suplementario. Aterrizar lo antes posible. No dude en informar controlador de tránsito aéreo de sus inquietudes y solicite vectores al aeropuerto más cercano. Una vez en tierra, busque atención médica. Antes de continuar el vuelo, haga que la
El arte de tomar (buenas) decisiones
Decisiones … Nos enfrentamos con opciones todos los días: qué comer, qué ropa usar, qué camino tomaremos para ir a trabajar. Es poco probable que algunas de las decisiones que tomemos terminen mal. En un entorno crítico para la seguridad, si la decisión que tomamos es incorrecta, la acción posterior puede tener un final fatal. Volar es una actividad dinámica, que a veces requiere decisiones rápidas para garantizar que el vuelo sea seguro y exitoso (bajar del avión caminando e ilesos). Los pilotos deben estar atentos y preparados para tomar las medidas adecuadas para contrarrestar los peligros y las situaciones inesperadas que surjan durante el vuelo. Es simplista pensar que las buenas decisiones son aquellas que producen buenos resultados y que las malas decisiones solo producen resultados negativos. Hay una gran diferencia entre decidir qué hacer en un entorno controlado, de bajo riesgo y no amenazante y tomar decisiones en un entorno operativo donde hay poco margen de error y el tiempo es limitado. La mayoría de las veces, los pilotos bien entrenados, evitarán errores en la toma de decisiones. Sin embargo, circunstancias inesperadas requerirán decisiones no rutinarias. Circunstancias como limitaciones de tiempo, plazos ajustados y niveles de fatiga también afectan este proceso. ¿Cómo tomamos esas decisiones, y cómo podemos hacer para mejorarlo? El modelo tradicional de toma de decisiones lo ve como un proceso racional, comenzando con la evaluación de la situación que se desarrolla y a partir de ella se consideran las opciones. Cada opción se evalúa idealmente, se compara con otras opciones y se da prioridad a partir de los criterios de evaluación. Al final, se propone una solución que promete ser la mejor elección posible. Pero esto toma horas, o incluso días, de deliberación. Generalmente, en las situaciones inesperadas no se cuenta con la posibilidad de dedicarle mucho tiempo a la toma de decisiones, ni darse el lujo de realizar un proceso de este tipo. Lo único que realmente define la toma de decisiones es el tiempo, porque si a una persona se le da suficiente tiempo, generalmente tomará una buena decisión. Por lo tanto, lo fundamental para una buena toma de decisiones es una buena gestión del tiempo y la capacidad de priorizar adecuadamente. Es importante comprender que hay algunas preguntas sobre la situación que se deben responder correctamente la primera vez. Mientras más tiempo puedas “comprar” y “crear” para conseguir un poco de espacio extra para quitar algo de la presión, se mejorará significativamente la capacidad de tomar buenas decisiones, esto viene con la experiencia. Es un aprendizaje experimental. Para el caso de un piloto, la mayoría de las decisiones en vuelo son de rutina; la desaceleración de la velocidad de crucero, descenso, bajar flaps, por nombrar solo tres. Se hacen frecuentemente y dentro de un contexto predecible, por lo que se vuelven habituales. Sin embargo, cuando se presenta una emergencia o una situación no esperada, ¿qué es mejor: tomar esta decisión naturalmente o realizar un proceso más formal? O ¿es una combinación de ambos el ideal? En una situación dada, la persona que va a tomar una decisión notará pistas e indicadores que le permitan reconocer patrones. Basada en esos patrones y en la decisión que tiene que tomar, la persona elige un único curso de acción, una “secuencia de acción”, con la que considera que logrará el resultado. En pocas palabras, la toma de decisiones es el acto de elegir entre alternativas en condiciones de incertidumbre. Consideramos las circunstancias y llegamos a un juicio, o elegimos una opción o tomar una acción determinada dependiendo de la situación. Dicen por ahí, que las buenas decisiones se toman en función de varias cosas. En primer lugar, buen procesamiento de la información. No podemos tomar una buena decisión sin tener buena información para fundamentar esa decisión. Lo segundo es construir esa imagen de la situación de manera precisa. Requiere un marco a seguir. Una forma de analizar podría ser: qué información estamos viendo, qué vemos a continuación y qué esperamos ver. A medida que esas decisiones se vuelven más complejas, debemos asegurarnos de articular bien lo que estamos haciendo. Debido a que los entornos son dinámicos, el tomador de decisiones debe revaluar continuamente la situación para evaluar los modelos apropiados y desarrollar una hipótesis de la situación. Una vez que el piloto entiende una situación, un curso de acción aceptable es, a menudo, fácilmente identificado por él. Por lo tanto, la evaluación de la situación y la conciencia es un proceso crucial, que consume mucho tiempo para las estrategias de decisión intuitiva. La evaluación de la situación es también un requisito previo para una buena toma de decisiones, que se correlaciona positivamente con la precisión de la decisión. Una buena acción para mejorar el proceso de toma de decisiones es incluir capacitación basada en escenarios de modo que, al menos, si no se tiene la experiencia, ya se ha visto en instrucción y eso, de inmediato, libera algunas neuronas para aplicarlas a la toma de decisiones. Cualquier programa de entrenamiento que tomemos en este terreno nos ayudará en el futuro ante una situación compleja. Eso libera capacidad en el momento que más necesitamos, cuando se presentan situaciones nuevas para poder tomar, con suerte, decisiones claras. Por lo tanto, todo lo que se pueda hacer para liberar la capacidad cognitiva es una condición previa para una buena toma de decisiones. Recordemos un dato importante: La primera reacción estará dada por el complejo Instintivo / Emocional (I/E), 125 mili-segundos El sistema Lóbulos Prefrontales (LPF´s) lo hace a los 500 mili-segundos. Por lo tanto la primera reacción ante la incertidumbre, lo desconocido, sera instintiva (I/E). Necesitamos tomar las decisiones con el sistema LPF´s por lo que necesitamos entrenamiento adecuado para evitar la primera reacción. Paz y bien Roberto Gómez Si te gustó esta publicación y queres ser parte, podés colaborar con el mantenimiento de la página: