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La Inevitabilidad de los Problemas Irresolubles

Norbert Wiener, el padre de la cibernética, creía que algunos problemas simplemente no tienen solución, o al menos no una solución definitiva dentro de un marco determinado. Esta afirmación está profundamente vinculada a la teoría de sistemas complejos y su comprensión de los límites de la predictibilidad y el control. Aunque aparentemente sencilla, esta idea tiene implicaciones filosóficas y técnicas importantes en la gestión de problemas complejos en diversas disciplinas. Wiener observaba que los sistemas dinámicos, como los organismos vivos o las sociedades, son inherentemente complejos y caóticos en muchos aspectos. En estos sistemas, el comportamiento no es completamente predecible y, por lo tanto, ciertos problemas no pueden resolverse de manera absoluta. Este concepto, conocido también en la teoría de sistemas complejos, destaca la importancia de reconocer las limitaciones inherentes a los intentos de control y predicción dentro de sistemas dinámicos. Para entender mejor estos desafíos, se debe explorar factores clave como la imprevisibilidad, el control limitado y los problemas no lineales. Imprevisibilidad y Control Limitado en Sistemas Complejos La imprevisibilidad en sistemas complejos es un factor central. Wiener reconocía que, particularmente en sistemas que involucran seres humanos, las condiciones iniciales pueden tener un impacto profundo y, a menudo, desproporcionado en el resultado final. Este fenómeno, común en la teoría del caos, destaca cómo pequeñas diferencias en las condiciones iniciales pueden generar resultados completamente distintos, lo que dificulta la predicción y el control absoluto del sistema. Además, la teoría de Wiener expone que no siempre es posible ejercer un control completo sobre un sistema debido a la incompletitud de los datos y a la constante evolución de las variables involucradas. Estos factores limitan la capacidad de los operadores, ya sean gestores o pilotos, para tomar decisiones definitivas o implementar soluciones que aborden todos los aspectos de un problema de manera integral. Problemas No Lineales y Mal Planteados Muchos problemas del mundo real, especialmente en campos como el nuestro, la aviación, son no lineales. Esto implica que no existe una relación directa entre los esfuerzos aplicados y los resultados obtenidos. A menudo, los intentos de resolver un aspecto de un problema pueden generar consecuencias imprevistas, o incluso empeorar la situación en otras áreas del sistema. Este tipo de problemas también se conocen como “problemas malvados” o wicked problems. Rittel y Webber introdujeron el concepto de los problemas malvados en el ámbito de la planificación urbana, refiriéndose a desafíos que no tienen una solución clara ni definitiva. Estos problemas carecen de una definición precisa, y la información necesaria para abordarlos suele ser incompleta o ambigua. Lo que hace que estos problemas sean especialmente complejos es la interdependencia de los factores que los componen. Un cambio en un aspecto puede empeorar otros, generando una cadena de efectos no deseados. Aplicaciones en la Aviación: Los Problemas Malvados En el ámbito de la aviación, también enfrentamos problemas que pueden ser categorizados como wicked problems. Estos desafíos no tienen una solución simple o única debido a la complejidad interrelacionada de los factores involucrados. Un ejemplo claro de esto es la implementación de nuevas tecnologías en la cabina, como los sistemas de gestión de vuelo automatizados. Aunque estas innovaciones buscan mejorar la eficiencia y la seguridad, también pueden generar efectos secundarios no deseados si no se gestionan de manera adecuada. Estudios de la National Transportation Safety Board (NTSB) han demostrado que, si bien la automatización reduce la carga operativa de los pilotos en muchas situaciones, puede generar dependencia excesiva. Esto disminuye la capacidad de los pilotos para tomar decisiones efectivas en situaciones imprevistas, un claro ejemplo de cómo intentar solucionar un aspecto del sistema puede generar problemas nuevos y complejos. En este sentido, es crítico adoptar un enfoque interdisciplinario que contemple no solo los aspectos técnicos, sino también las implicaciones humanas y regulatorias. Teoría del Caos y la Aviación: El Factor Impredecible La teoría del caos estudia sistemas dinámicos no lineales donde el comportamiento es altamente sensible a las condiciones iniciales, lo que se conoce como el efecto mariposa. Este concepto es especialmente relevante en la aviación, donde fenómenos como las condiciones meteorológicas en un momento dado introducen un alto grado de imprevisibilidad. A pesar de los avances en la tecnología de pronóstico meteorológico, una leve variación en las condiciones atmosféricas puede generar desviaciones significativas en las rutas planificadas, afectando el consumo de combustible y la seguridad operacional. Asimismo, en situaciones de emergencia, las condiciones iniciales (como el estado de la aeronave o el entrenamiento de la tripulación) pueden variar mínimamente, pero estas pequeñas diferencias pueden tener un impacto crítico en los resultados, demostrando una vez más la imposibilidad de predecir con certeza el comportamiento de sistemas complejos bajo presión. Gestión de Riesgos en Aviación: Aceptando lo Irresoluble En la gestión de riesgos, se reconoce que algunos riesgos no pueden eliminarse por completo. La seguridad absoluta es un ideal inalcanzable, y el objetivo principal de los sistemas de seguridad es reducir los riesgos a niveles aceptables, en lugar de eliminarlos por completo. Este enfoque está alineado con el modelo de James Reason, ampliamente adoptado en la industria, que destaca cómo los accidentes ocurren cuando múltiples fallos en las capas de defensa se alinean de manera imprevista. Cada capa de defensa o barrera de seguridad, ya sea tecnológica, organizacional o humana, tiene “agujeros”, es decir, vulnerabilidades o condiciones latentes. Estas fallas no son necesariamente constantes, pero cuando coinciden, pueden abrir paso a una secuencia de eventos catastróficos. A pesar de los avances tecnológicos, siempre existirán riesgos residuales relacionados con el factor humano y la complejidad del sistema. En lugar de aspirar a una solución definitiva, las organizaciones aeronáuticas deben enfocarse en una gestión adaptativa y continua, aceptando que algunos problemas no tienen una solución única, pero que pueden ser mitigados y gestionados dentro de límites aceptables. Neurociencia y la Limitación en la Toma de Decisiones Los estudios en neurociencia, especialmente en el contexto de la toma de decisiones bajo presión, refuerzan la idea de que ciertos problemas no tienen una solución definitiva debido a las limitaciones cognitivas

Evolución en la Gestión de la Seguridad: Del Enfoque en el Error Humano a la Comprensión Sistémica.

El siglo XXI ha transformado radicalmente la gestión de la seguridad en industrias críticas, moviendo el enfoque desde el error humano hacia una perspectiva más amplia que considera los factores sistémicos y organizacionales. Históricamente, la seguridad se centraba en identificar y corregir errores individuales, bajo la suposición de que estos eran la causa principal de los incidentes. Sin embargo, este enfoque resultó ser limitado, ya que no tomaba en cuenta los factores organizacionales subyacentes que facilitaban la ocurrencia de errores. De la culpa individual al análisis sistémico Tradicionalmente, los esfuerzos de seguridad se enfocaban en identificar y corregir los errores humanos, considerando que estos estaban en el núcleo de los eventos adversos. Se pensaba que la acción o inacción de una persona específica era la causa directa de un incidente. Este enfoque se basaba en la creencia de que al corregir el comportamiento del individuo, se evitarían futuros incidentes. Sin embargo, esta perspectiva ha sido ampliamente superada por su simplicidad, ya que no considera los factores sistémicos y organizacionales que pueden contribuir al error. Factores como la cultura organizacional, deficiencias en la comunicación, fallas en la capacitación, distracciones, sesgos o presiones laborales pueden facilitar la ocurrencia de errores humanos. En este sentido, el error humano es más bien un síntoma visible de problemas más profundos y sistémicos, y abordar solo el error individual no resuelve las causas subyacentes que continúan poniendo en riesgo la seguridad operativa. James Reason, con su teoría del «modelo de queso suizo», destacó cómo estos errores no ocurren en el vacío, sino dentro de un sistema con múltiples capas de defensa que pueden fallar. Esta perspectiva ha sido fundamental para entender que la mayoría de los errores resultan de fallos organizacionales subyacentes. Por su parte, Sidney Dekker ha promovido la idea de la «just culture» o «cultura justa», que busca equilibrar la responsabilidad individual con la necesidad de comprender y mejorar los sistemas en los que operan las personas. Este enfoque en la gestión de la seguridad crea un ambiente en el que se fomenta la comunicación abierta sobre los errores, sin temor a represalias injustas, mientras se distingue entre errores genuinos y conductas negligentes o intencionales. En una cultura justa, los errores que ocurren como resultado de decisiones razonables dadas las circunstancias y la información disponible, son tratados como oportunidades para mejorar los sistemas y procesos, en lugar de sancionar a los individuos. Sin embargo, los comportamientos que implican negligencia grave, imprudencia o violaciones deliberadas de las normas se tratan con las consecuencias adecuadas. Este enfoque promueve un entorno en el que los operadores se sienten seguros para reportar errores y problemas, ayudando a las organizaciones a identificar y abordar los factores subyacentes que pueden llevar a incidentes, mejorando así la seguridad y la resiliencia del sistema en su conjunto. Charles Perrow, sociólogo estadounidense, es conocido por su teoría de los «accidentes normales» (Normal Accidents), la cual argumenta que en sistemas complejos y de alta tecnología, como las plantas nucleares o las industrias aeroespaciales, los accidentes son inevitables debido a la interacción impredecible entre componentes altamente interconectados. Perrow sostiene que estos sistemas están diseñados de tal manera que los errores no son simplemente el resultado de fallas individuales, sino que emergen de la complejidad inherente y la organización del sistema en sí. Su trabajo ha influido en la manera en que las organizaciones piensan sobre la seguridad y la gestión del riesgo, enfatizando la importancia de comprender y gestionar la complejidad sistémica para prevenir accidentes catastróficos. Normalización del desvío El concepto de normalización del desvío se refiere a cómo las prácticas irregulares, aunque inicialmente percibidas como excepciones, pueden llegar a ser aceptadas como norma dentro de una organización. Si este fenómeno no se gestiona adecuadamente, puede aumentar significativamente el riesgo de eventos adversos. Diane Vaughan, en su estudio sobre el desastre del Challenger («The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA«), introdujo este concepto, demostrando cómo las organizaciones pueden llegar a aceptar prácticas inseguras como normales. Vaughan mostró que, en el caso del Challenger, la organización gradualmente aceptó niveles de riesgo cada vez mayores en los lanzamientos del transbordador, basándose en éxitos previos y sin reconocer que se estaban desviando de los estándares de seguridad originales. Este deslizamiento gradual en los estándares de seguridad contribuyó directamente a la tragedia. Gestión del Cambio y Deriva Práctica La gestión del cambio, tanto en procesos como en tecnología, es vital para mantener la seguridad. Sin embargo, los cambios mal gestionados pueden conducir a la deriva práctica, donde las prácticas operativas se desvían gradualmente de los estándares establecidos, aumentando el riesgo. El análisis de la deriva práctica permite identificar estas desviaciones y corregirlas antes de que se conviertan en problemas críticos. La diferencia relevante entre las industrias ultra seguras y otras organizaciones es el cuidado con que reaccionan ante las señales más débiles de que se acerca algún tipo de cambio o peligro. Kurt Lewin, pionero en la psicología social, desarrolló en la década de 1940 un modelo de cambio organizacional de tres etapas: descongelar (unfreezing), cambiar (changing) y recongelar (refreezing). Este modelo sigue siendo una base fundamental en el estudio de la gestión del cambio en organizaciones. La deriva práctica, concepto desarrollado por Sidney Dekker, describe cómo las prácticas operativas en una organización pueden desviarse gradualmente de los estándares establecidos, lo que aumenta el riesgo de accidentes o errores. Este desvío puede ser lento y difícil de detectar sin una vigilancia continua. A menudo, las concesiones operativas se originan por la presión para cumplir con plazos, la reducción de costos o la percepción de que ciertas normas son innecesarias. Aunque estos cambios se perciben como racionales en su momento, con el tiempo pueden llevar a una desconexión significativa entre las prácticas reales y los estándares de seguridad. Factores organizacionales subyacentes Los factores organizacionales, como la cultura de seguridad, la estructura de la organización y las políticas de incentivos, juegan un rol fundamental en la seguridad operativa. Un enfoque centrado en la organización, en lugar

Cómo las suposiciones pueden poner en peligro tu vuelo.

En una noche clara, un piloto con habilitación para vuelo nocturno se prepara para despegar en un Piper Archer de mediados de los años 70. La inspección previa al vuelo revela un pequeño problema: la tapa del medidor de aceite está demasiado apretada. El conductor del camión de combustible se ofrece a ayudar, y el piloto, confiado, continúa con su lista de verificación. Esta decisión desencadena una serie de eventos que pondrán a prueba no solo su habilidad como aviador, sino también su comprensión de la naturaleza humana y el riesgo. La historia. El problema comenzó de manera bastante inocua durante la inspección previa al vuelo. La tapa de la varilla de medición de aceite estaba demasiado ajustada para que el piloto la pudiera aflojar a mano. Hizo señas al conductor del camión proveedor de combustible y le pidió prestadas sus pinzas. En lugar de eso, el conductor se ofreció a ocuparse de la tapa ajustada por el piloto, y ahí fue cuando cometió la suposición número 1: ahora que había llegado la ayuda, podía continuar su inspección previa al vuelo. Mientras estaba ocupado revisando el combustible en busca de agua, escuchó al conductor del camión desabrochar los 4 cierres del carenado para acceder al motor. Unos segundos después, le informó que había desenroscado la tapa de aceite y que el nivel estaba bien. Le agradeció y lo oyó colocar la cubierta del motor de nuevo en su lugar mientras soltaba la cuerda de amarre trasera. El conductor siguió adelante con su próxima parada y se subió a la aeronave. Sin darse cuenta, había cometido la suposición número 2: el conductor había asegurado las trabas del carenado del motor. Ansioso por despegar, dejó de pensar en la varilla de medición atascada y se concentró en la lista de verificación previa al despegue. La prueba de motor y el rodaje hasta la pista activa transcurrieron sin incidentes. Sin tráfico en el circuito, obtuvo autorización inmediata para despegar en la pista activa. El altímetro superaba los 300 pies y el final de la pista pasaba bajo la aeronave cuando la cubierta se levantó, sostenida solo por las trabas. Ahora el carenado estaba en posición como una hoja en el parabrisas, a solo pulgadas de distancia, vibrando. La vergüenza inicial que sintió por haber sido tan descuidado se convirtió en un frío temor. La cubierta bloqueaba casi por completo su vista. Su primer instinto fue reducir la potencia para aliviar la tensión en los cierres, pero las innumerables advertencias sobre los peligros de reducir la potencia en el despegue mantuvieron su mano lejos del acelerador. Además, pensó que era mejor llegar a la altura del circuito para tener suficiente altitud para completar el circuito y volver a la pista lo antes posible. Todavía no apreciaba lo difícil que iba a ser. En lugar de la pista, todo lo que podía ver era un gran cuadro negro. ‘volar, navegar, comunicar’ era el mantra que le habían inculcado en la escuela de vuelo. Forzó su atención lejos del carenado ondeante y escudriñó el panel de instrumentos. Satisfecho de que la aeronave funcionaba normalmente, la inclinó con cuidado hacia la pierna inicial. Solo entonces informó a la torre de que tenía un problema técnico y solicitó un aterrizaje completo. Volando casi a ciegas, siguió el patrón del circuito utilizando las luces de la pista y los instrumentos para mantener un vuelo recto y nivelado en final. Redujo la potencia para girar hacia basica, esperando que la reducción de velocidad hiciera bajar la cubierta. Pero no tuvo suerte. En lugar de la pista, todo lo que podía ver era un gran cuadro negro. El carenado se había levantado un poco más en el lado derecho, exponiendo una estrecha brecha entre la visión de la pista y el carenado del motor. A través de esta abertura, podía ver aproximadamente una décima parte de lo que tenía por delante. Era como dirigir un barco a través de un ojo de buey. Y para ver incluso eso, tenía que mantener una actitud descendente. Una vez que se nivelara en el aterrizaje, volvería a estar ciego. Recordó lo que sus instructores habían dicho sobre usar solo la visión periférica para aterrizar. No había pensado mucho en ello en ese momento, pero ahora era todo lo que tenía. Pensando que un aterrizaje tocando con las ruedas principales era mejor que un aterrizaje sobre la rueda delantera, cortó el acelerador restante tan pronto como la aeronave pasó sobre el umbral de la pista, elevó la nariz suavemente y esperó a que la aeronave perdiera sustentación. Se tomó su tiempo, pero con 1500 metros de pista, estaba más preocupado por mantenerse centrado entre las luces de la pista. Finalmente, un suave golpe de las ruedas principales y uno para la rueda delantera. Rodó de regreso al hangar y, a la luz del mismo, aseguró las escotillas de forma segura. Resistió la tentación de felicitarse por la resolución de su primera emergencia real en vuelo. Se había causado el problema él mismo. Veamos La teoría del “nivel objetivo de riesgo” de Gerald J.S. Wilde sugiere que cada individuo tiene una percepción única del riesgo que está dispuesto a asumir y ajusta su comportamiento en consecuencia. En este caso, el piloto, tal vez influenciado por un sesgo de optimismo, como lo describiría Daniel Kahneman, asume que la situación de la tapa de la varilla de aceite está bajo control. Sin embargo, las suposiciones pueden ser peligrosas, especialmente en un entorno de alto riesgo como la aviación. El conductor del camión de combustible, en un intento de ser útil, desabrocha los pestillos del capó para acceder al motor. Esta acción, aunque bien intencionada, resulta ser un error crítico. Durante el despegue, el capó se abre repentinamente, y ya sabemos como sigue la historia. Aquí, la teoría de Sidney Dekker sobre la percepción del riesgo en sistemas complejos y culturas organizacionales cobra vida. El piloto se encuentra en un sistema donde una pequeña suposición ha desencadenado un

De la Cabina al aprendizaje: Uniendo Safety y Desarrollo Personal

La industria de la aviación enfrenta un momento crucial; los métodos tradicionales de aprendizaje en seguridad ya no bastan. Es vital aprender tanto de fallos como de éxitos. Una fuente invaluable de conocimiento: el aprendizaje derivado de eventos exitosos. Los eventos que salen bien constituyen la mayoría de las operaciones diarias y, por lo tanto, ofrecen una muestra más representativa para el análisis. Al incluir estos eventos en nuestra arquitectura de aprendizaje, podemos: Identificar Buenas Prácticas: Reconocer y entender las estrategias que conducen al éxito. Mitigar Riesgos Ocultos: Al entender mejor las operaciones normales, podemos identificar las condiciones latentes que de otro modo pasarían desapercibidas. Optimizar Recursos: Al entender qué funciona bien, podemos asignar recursos de manera más eficiente. Esta perspectiva no solo mejora nuestra capacidad para identificar y mitigar riesgos, sino que también abre nuevas vías para optimizar la eficiencia y efectividad de las operaciones. En última instancia, una arquitectura de aprendizaje más integral nos permite construir sistemas de aviación más seguros, eficientes y resilientes. Aprendizaje Multinivel: Individual, de Equipo y Organizacional El aprendizaje no es un fenómeno aislado que ocurre solo a nivel individual. Se manifiesta en múltiples niveles dentro de la organización: Aprendizaje Individual: En esta dimensión, el aprendizaje se caracteriza por ser un proceso continuo e implícito, surgiendo directamente de la experiencia. Aprendizaje en Equipo: Aquí, el aprendizaje se convierte en un proceso más formalizado, sujeto a políticas y procedimientos organizacionales, pero sigue estando intrínsecamente vinculado al trabajo real. Aprendizaje Organizacional: El aprendizaje a nivel organizacional generalmente se basa en experiencias generalizadas en lugar de experiencias reales. El resultado suele expresarse en términos de las normas y políticas de la organización. Sin embargo, las organizaciones tienen un rol clave en facilitar el aprendizaje individual y en equipo, que son los motores del aprendizaje organizacional. Es escencial reconocer que el aprendizaje varía entre niveles organizacionales. Estas interdependencias ofrecen insights para entender cómo las organizaciones pueden influir en el aprendizaje y rendimiento del sistema. En el marco de la aviación contemporánea, donde los imperativos de seguridad y eficiencia alcanzan una relevancia sin precedentes, el paradigma integral de aprendizaje se presenta como una necesidad impostergable. Este enfoque integral no solo comprende el aprendizaje derivado de eventos y datos operativos, sino que también se encuentra en sintonía con las perspectivas multidimensionales sobre maestría personal, tal como las expone Joshua Waitzkin en su obra «El Arte del Aprendizaje» (Waitzkin, 2007) donde aborda el concepto de “Maestría” como un estado de excelencia y dominio en un campo o disciplina particular, en este caso lo aplicaremos al pilotaje. No se trata simplemente de ser bueno en algo, sino de alcanzar un nivel de competencia que va más allá de lo ordinario. Waitzkin argumenta que la maestría es el resultado de un proceso continuo de aprendizaje, adaptación y crecimiento personal. Aboga por una mentalidad de crecimiento y la importancia de aprender tanto de los éxitos como de los fracasos, la aviación moderna requiere un enfoque de aprendizaje que sea igualmente dinámico y adaptativo, capaz de responder a un entorno complejo y en constante cambio. Asimismo, la idea de maestría personal encuentra su paralelo en la necesidad de un aprendizaje continuo en las organizaciones de aviación. La maestría no es un destino, sino un proceso continuo de adaptación y mejora. En la aviación, esto se traduce en una formación continua que va más allá de la mera prevención de errores y se adentra en el territorio de la optimización y la excelencia. Al fomentar una cultura de aprendizaje que valora tanto el análisis riguroso de los datos como la intuición y la adaptabilidad humanas, se puede lograr una visón más integral y efectiva para garantizar la seguridad y la eficiencia en la aviación del siglo XXI. Waitzkin articula una perspectiva sofisticada sobre el aprendizaje personal, que merece un análisis detenido. Identifica dos paradigmas predominantes en la aproximación al aprendizaje: el incremental y el de entidad. El paradigma incremental postula que la habilidad es maleable y puede ser desarrollada a través del esfuerzo sostenido. Contrariamente, el paradigma de entidad sostiene que la habilidad es una característica estática e inmutable. Waitzkin argumenta persuasivamente que una mentalidad incremental, aunque pueda requerir una suspensión temporal del escepticismo, es más propicia para el desarrollo personal. Esta mentalidad fomenta una concentración en el proceso, lo que a su vez revela áreas para la mejora continua. Paradigmas del aprendizaje incremental y de entidad. Los paradigmas del aprendizaje incremental y de entidad son conceptos que se originan en la psicología del desarrollo y la educación, y se aplican a cómo las personas ven su propia capacidad para aprender y mejorar. Estos paradigmas también son relevantes en el ámbito de la aviación, un campo que requiere un alto grado de competencia técnica, toma de decisiones rápidas y habilidades interpersonales. Paradigma Incremental (Mentalidad de Crecimiento) En el paradigma incremental, las personas creen que sus habilidades pueden desarrollarse a través del esfuerzo, la práctica y la perseverancia. En la aviación, esta mentalidad es vital para el entrenamiento continuo y la adaptación a nuevas tecnologías o procedimientos. Los pilotos, u otros profesionales de la aviación, con una mentalidad de crecimiento están más abiertos a recibir retroalimentación constructiva y son más propensos a ver los errores como oportunidades para aprender y mejorar. Paradigma de Entidad (Mentalidad Fija) Por otro lado, en el paradigma de entidad, las personas creen que sus habilidades son innatas y fijas, lo que significa que no pueden cambiar significativamente con el tiempo. En el contexto de la aviación, esta mentalidad puede ser peligrosa. Por ejemplo, un piloto que cree que ya «lo sabe todo» (seguramente no conces ninguno) puede ignorar nuevos procedimientos de seguridad o desestimar la importancia de la formación continua, lo que podría resultar en errores o incluso en accidentes. Waitzkin postula que las adversidades son, en efecto, catalizadores para el crecimiento personal. En lugar de esquivar los desafíos, aboga por enfrentarlos de manera proactiva. Este enfrentamiento consciente con las dificultades conduce a un estado de «flujo» que es óptimo para