Las transgresiones de procedimientos pueden cometerse por muchas razones. Por lo general, son desviaciones deliberadas pero bienintencionadas de los procedimientos, normas y reglamentos de seguridad. La transgresión es deliberada; los resultados negativos que ocasionalmente le siguen, no (a menos que quienes cometan las infracciones sean saboteadores).
Cuando se rompe la suposición de que las personas seguirán los procedimientos, se pone en peligro toda la base del Sistema de Gestión de la Seguridad.
Este artículo trata sobre las transgresiones de procedimientos enfocado en un principio en el área mantenimiento de aeronaves, inspirado en Why Do Good People Violate Procedures? A Common Sense Look at Why Some Mechanics Are Prone to Bend the Rules, aunque se puede aplicar a otros ámbitos dentro y fuera de la industria aeronáutica.
Las principales razones de la violación de procedimientos las podemos englobar en:
- La expectativa de que habrá que saltarse las normas para realizar el trabajo;
- La sensación de que uno tiene la capacidad y la experiencia para hacer el trabajo sin seguir «servilmente» los procedimientos;
- Las oportunidades que se presentan para tomar atajos o hacer las cosas «mejor»;
- La planificación inadecuada del trabajo y la preparación previa, que lleva a trabajar «sobre la marcha» y a resolver los problemas a medida que van surgiendo.
Estos cuatro factores permiten predecir bien si las personas son propensas a saltarse las normas o no. Tener buenas intenciones, ser vigilado de cerca y tener la amenaza de un castigo no son buenos predictores, podríamos decir que son pésimos predictores. Un factor que ayuda es tener normas personales fuertes, valores, que pueden traducirse en creer en las buenas prácticas de ingeniería.
El incumplimiento de las normas o su flexibilización son tan peligrosos que el proceso tiene que ser gestionado cuidadosamente. La mayoría de las infracciones son evitables. Esto puede hacerse cambiando las normas o evitando el problema.
En el caso de muchas infracciones rutinarias, éstas pueden haberse convertido en algo tan rutinario que no seguir los procedimientos ya no contribuye a la sensación de que se están infringiendo las normas. En el caso de las infracciones excepcionales y situacionales, la percepción de la adecuación de los procedimientos viene determinada por el recuerdo de la última vez que uno mismo infringió las normas, y no por la calidad de las mismas. Hay otro problema de procedimiento, que no conduce a violaciones, pero que sigue siendo peligroso. Se trata de cuando la gente persiste en seguir procedimientos incorrectos.
Las razones más comunes para cambiar los procedimientos son reacciones a incidentes. El resultado es, casi siempre, procedimientos más complicados, con controles y equilibrios adicionales. Muchos de los problemas de los procedimientos surgen porque no hay tiempo suficiente para realizar todas las acciones necesarias, porque las comprobaciones son redundantes o se consideran innecesarias, o porque la gente cree que conoce una forma mejor de hacer la tarea.
Voy a inventar un vuelo y una situación para usar de ejemplo. Supongamos que haces un aterrizaje fuerte, el viento te jugo una mala pasada, no venías bien estabilizado en final corta, decidiste aterrizar en vez de un Go Around; puede fallar como diría el amigo Tusam. Por fortuna el accidente no hirió a nadie, solo provocó daños en la aeronave y en tu ego. Más tarde, llega alguien de mantenimiento para inspeccionar la aeronave. Encuentran el motor intacto, pero el impacto ha doblado el fuselaje. ¿Qué hacer? Estás mirando a los técnicos y el avión dañado. Vos y los mecánicos entienden que es contra la regla volar un avión dañado, pero también tienen la experiencia para saber que el avión es seguro para volar. No quieren arriesgarse a dejar el avión durante la noche en el medio de la nada. Desmontarlo llevará demasiado tiempo y transportar el avión por tierra seguramente lo dañará aún más.
Entonces, ¿Cómo se aplican los cuatro principios que vimos al principio a la historia del aterrizaje fuerte? ¿Sentiste junto con el mecánico que se requería infringir las reglas para hacer el trabajo? Probablemente si, ya que habría tomado más tiempo del que tenían disponible para esperar el permiso de ferry, habría retrasado el trabajo hasta que estuviera demasiado oscuro para usarlo de todos modos y deberían esperar al día siguiente. El problema era que, a pesar de que habían tomado decisiones basadas en la información disponible, en retrospectiva, no habían planeado bien el vuelo de regreso antes de partir a ver los daños de la aeronave.
Los eventos tienden a revelar una pequeña pieza de información a la vez. Lo más probable es que las indicaciones previas a la salida para inspeccionar la aeronave fueran que el accidente había dañado demasiado la aeronave para transportarla, por lo que es comprensible que no obtuvieran un permiso de ferry antes de partir. Estaban bajo una intensa presión para llevar el avión a un lugar seguro. También fue mucho más rápido volar el avión a casa que desarmarlo y transportarlo en camión. Este plan evitó los daños causados por el transporte del avión por tierra. El avión volvería a volar en días, no semanas o meses. Este equipo de mantenimiento es de excelencia. Ciertamente poseen la experiencia para saber si un avión es seguro para un vuelo en ferry. El resultado de la situación es que tenían razón; el avión llegó a casa sin incidentes, pero no legalmente, es decir cometió una infracción.
Por qué gente «buena» hace cosas «malas»
Comprender por qué las personas transgreden los procedimientos es el primer paso para comprender qué hacer para evitarlo. El psicólogo británico James Reason, el del modelo, divide los actos inseguros en dos categorías: errores y violaciones. La doctrina prevaleciente en nuestra industria es que la principal diferencia entre error y violación es la intención. La gente no tiene la intención de errar, pero las violaciones sin son intencionales. Esto hace que la decisión de transgredir un procedimiento sea una cuestión de elección, y si es una cuestión de elección, entonces debemos asumir la responsabilidad de nuestras elecciones. Dado que es muy peligroso, naturalmente lo atribuimos a la falta de carácter del piloto. Chicos buenos y chicos malos. ¿Es realmente tan simple?
Hay personas en en todas las actividades humanas que son menos que éticas. Sin embargo, es una persona patológica la que piense: “Hoy me propongo cometer un error que dañará a alguien o dañará la aeronave que me confiaron. Tal vez arruine mi carrera o me mate hoy”. La gran mayoría de las personas simplemente no piensa así. Cuando se les presenta una lista de opciones, se esfuerzan por elegir la mejor cada vez. Por esa razón, la transgresión de un procedimiento no te convierte en «ser una mala persona». La realidad es mucho más compleja que eso.
Tendemos a evitar discutir (tabú) las condiciones organizacionales que promueven transgresiones. Es más común atribuir el origen de las infracciones a la falta de carácter del infractor. Este punto de vista ignora la posibilidad de infracciones más o menos bien intencionadas, es decir, cometidas por necesidad o bajo presión. Muchas de las mismas condiciones que causan errores también causan transgresiones; condiciones como poca asertividad, mala planificación, falta de recursos, procedimientos mal escritos, procedimientos mal capacitados, y la lista continúa.
Transgrediendo el procedimiento con buen resultado
Situaciones como el accidente inventado al principio de este articulo son mucho más comunes de lo que queremos admitir. El mundo del técnico de mantenimiento, por ejemplo, implica la expectativa de “seguir la regla al pie de la letra, pero usar el sentido común”. Los nuevos técnicos que intentan seguir los procedimientos aprenden muy rápidamente que deben usar el sentido común y, a veces, cambiar «no transgredir» por eficiencia, o se enfrentarán a jefes frustrados que los podrían llegar a ver como ineficientes. Si el resultado de cualquier tarea en particular es bueno, los jefes y compañeros elogian a los técnicos infractores como «creativos», «eficientes» y «productivos». Sin embargo, si la tarea tiene un desenlace trágico, el técnico es infractor, negligente y culpable.
Como industria, no podemos cambiar para mejor si continuamos relegando la violación al mundo de las sombras. Necesitamos arrastrarlo donde podamos verlo y lidiar con eso. Es hora de discutir las transgresiones. Es hora de reconocer que los infractores no son una clase criminal. Es hora de comprender las presiones sistémicas que influyen en las buenas personas para transgredir y enseñar a los gerentes, jefes, supervisores a controlar y reconocer estas presiones.
¿Entonces, cuál es la solución? ¿Cómo controlamos las condiciones organizacionales que influyen en los actos inseguros? Sidney Dekker señala el camino:
“Podemos avanzar en la seguridad una vez que reconozcamos que las personas mismas la crean y empecemos a entender cómo. La seguridad no está inherentemente integrada en los sistemas ni se introduce a través de soluciones técnicas o de procedimiento aisladas. La seguridad es algo que crean las personas, en todos los niveles de una organización operativa… La seguridad es la propiedad emergente de un sistema de personas que invierten en su conocimiento de las posibles vías de avería y diseñan estrategias que ayudan a prevenir fallas«.
La alta dirección tiene el mayor control sobre las condiciones organizacionales que influyen en los actos inseguros, por lo que sería útil que los mandos medios en aviación fueran buenos gestores.
En el ámbito del mantenimiento aeronáutico quizás después de su formación técnica, deberíamos enseñar a los técnicos, que ya son expertos técnicos, las habilidades no técnicas que necesitan para crear seguridad y reducir los actos inseguros. Los mecánicos necesitan habilidades de liderazgo como asertividad, planificación, gestión del tiempo, por mencionar solo algunos temas. Enseñar estas habilidades no técnicas junto con las habilidades más técnicas, como los sistemas de gestión de seguridad, los fundamentos del error humano y las reglas de desempeño, ayudaría a equipar a los administradores de organizaciones de mantenimiento para operar con más confianza y asertividad.
Preguntas para hacerse en voz alta:
♦ ¿El personal conoce y comprende los procedimientos?
♦ ¿Son necesarios todos estos procedimientos?
♦ ¿Hay situaciones en las que es imposible aplicar los procedimientos?
♦ ¿Fomenta el propio trabajo las infracciones?
♦ ¿Es posible tener un procedimiento para cada situación?
♦ ¿Existen alternativas a los procedimientos?
Conviene recordar que desviarse de los procedimientos no siempre es malo -a veces salva vidas-, por lo que se deduce que el cumplimiento de los procedimientos no siempre es bueno -a veces mata- como fue el caso de la Plataforma petrolera Piper Alpha caso de estudio para todos los que estamos abocados a la seguridad. Ed Punchard, un sobreviviente de la catástrofe de esta plataforma petrolera, describe el comportamiento de la gente durante el desastre: «En toda la plataforma, la gente seguía instintivamente su formación y las instrucciones de emergencia. En ausencia de cualquier tipo de anuncio, la mayoría intentaba dirigirse a la cocina para reunirse, hacer un recuento y recibir instrucciones. Al fin y al cabo, era para lo que habían sido entrenados. (p.128)«.
Trágicamente, la cocina estaba en la línea de la bola de fuego originada por la fuga de gas a alta presión, lo que significa que la mayoría de las personas que habían cumplido con los procedimientos de emergencia no sobrevivieron. Los que sí sobrevivieron fueron los que desobedecieron las instrucciones y saltaron al mar. Al momento del desastre se encontraban en la plataforma 226 personas, de ellas 165 fallecieron y 61 sobrevivieron.
¿Por qué son tan peligrosas las infracciones?
Hay varias razones por las que las infracciones aumentan la probabilidad de un accidente.
Las infracciones llevan a las personas fuera de los límites de la práctica laboral segura, haciendo que el entorno sea menos tolerante con los errores. En otras palabras, las infracciones eluden una capa de defensa: «Normativa», cuyo objetivo es garantizar una práctica de trabajo predecible y segura.
Las infracciones pueden ser en sí mismas errores cuando el individuo no conoce o no entiende la norma. Esta falta de comprensión es peligrosa en sí misma, porque al no apreciar el riesgo, las personas a menudo no se protegen.
Las infracciones pueden llevar a las personas a situaciones nuevas o sin práctica, en las que es más probable que la persona cometa un error.
Las infracciones son fallos en la última línea de defensa. Los procedimientos son barreras que se ponen porque se han agotado todas las demás posibilidades.
Las infracciones implican hacer algo a sabiendas o, por el contrario, dejar de hacer algo a sabiendas, como un aislamiento eléctrico completo, por ejemplo. Las infracciones son mas graves que los errores porque invariablemente ponen el sistema al límite. Un sistema que, antes de iniciar cualquier trabajo de mantenimiento, debería estar aislado eléctricamente y probado como libre de combustible, estará mucho más expuesto al desastre si se salta uno o ambos pasos. El verdadero problema se entiende cuando nos damos cuenta de que el infractor casi siempre asume que todos los demás harán lo correcto. Pero esta suposición no garantiza que otra persona no cometa un error, como dejar caer un martillo y crear una chispa, o encender un equipo eléctrico cuando se tiene la impresión errónea de que es lo que se necesita en ese momento. Los deslices y errores de otras personas constituyen la segunda mitad de la ecuación: Violación + error = desastre. Muestra cómo el incumplimiento de normas aparentemente «seguras» puede convertirse en un desastre.
Enfoques proactivo y reactivo
Pueden adoptar dos enfoques. El enfoque reactivo consiste en esperar a que algo salga mal y averiguar entonces cuáles son los problemas y por qué se han producido. El enfoque proactivo requiere cierto análisis antes de que las cosas vayan mal, seguido de la solución de los problemas antes de que se conviertan en accidentes. Por tanto, la investigación de accidentes y el análisis de incidentes son principalmente reactivos. En cuanto a las infracciones, también hay dos enfoques equivalentes. El enfoque reactivo consiste en ver qué infracciones se están cometiendo realmente, para poder detenerlas y gestionarlas. El enfoque proactivo requiere examinar los motivos que permiten que se produzcan infracciones.
Epílogo
El mensaje es claro: la gestión de las infracciones requiere la comprensión de los factores precipitantes significativos, en lugar de basarse en ideas preconcebidas no probadas en la práctica. Concentrarse en la detección y la supervisión sólo producirá mejoras marginales. Se puede evaluar la eficacia de las distintas medidas correctoras, lo que permite establecer prioridades sobre la base de datos y no de impresiones y prejuicios.
Si querés saber si la gente va a infringir un procedimiento, no preguntes qué piensan hacer; esa respuesta ya la sabemos. Deberías preguntar qué esperan tener que hacer. Si dicen que es muy posible que tengan que infringir las normas, pregunta por qué y también pregunta por qué no se ha hecho nada al respecto hasta ahora. El resto de los ingredientes del cóctel explosivo (condiciones latentes en Reason) es la sensación de competencia absoluta «me auto percibo competente» (frente a procedimientos y situaciones imposibles), la mala planificación del trabajo a realizar y el reconocimiento, normalmente por parte del personal bien motivado, de las oportunidades. No esperes que el castigo sea una solución eficaz; la mayoría de los infractores estaban tratando de hacer el trabajo, a tiempo o lo más rápido posible, frente a procedimientos que les parecen imposibles de seguir en el mundo real.
Las infracciones no son del todo malas (no estoy diciendo que hay que trasgredir, seamos adultos), son el ejercicio de la iniciativa cuando tienen éxito, pero son peligrosas porque los infractores siempre suponen que todos los demás se atienen estrictamente a los procedimientos. Si alguien más comete un error o algo sale inesperadamente mal, entonces la violación puede ser extremadamente peligrosa. Esto significa que tratar de frenar el incumplimiento de las normas es no comprender completamente un fenómeno complejo. La recompensa del éxito cuando se infringen las normas, junto con la posibilidad percibida de éxito, es mucho mayor que las posibles consecuencias negativas, especialmente cuando la gente cree firmemente que no le ocurrirá.
Reason lo escribe así:
-
- Ilusiones de control
- Ilusiones de vulnerabilidad
- Ilusiones de superioridad
«Hoja de balance» de la infracción
| Beneficios percibidos | Costos percibidos |
|---|---|
| Es una forma más fácil de trabajar | Causa accidentes |
| Ahorra tiempo | Conlleva perjuicios para uno mismo o para otros |
| Es más emocionante | Causa daños a activos materiales |
| Hace posible acabar el trabajo | Provoca costes de reparación |
| Pone de manifiesto la propia pericia | Sanciones/castigos |
| Permite terminar en el tiempo asignado | Pérdida del empleo/ de un ascenso |
Existen diversos enfoques para detener o gestionar la infracción. Una de las razones por las que las infracciones en el lugar de trabajo son tan difíciles de gestionar es la tendencia creer que los remedios mas comunes como premio-castigo son los más adecuados, basándose en la psicología «popular» y no en datos científicos. La creencia de que las características individuales son la causa principal del comportamiento de incumplimiento de las normas lleva a buscar remedios en ámbitos como la selección, la formación y los incentivos. La realidad es que las verdaderas causas se encuentran predominantemente fuera del individuo, en la mala planificación, los fallos en la mejora de los procedimientos, la existencia de oportunidades.
Fly safe and enjoy!
Hasta la próxima
Paz y bien – Námaste
Roberto Gómez
rjg@flap152.com
Referencias
-
- Why Do Good People Violate Procedures? A Common Sense Look at Why Some Mechanics Are Prone to Bend the Rules By Guy Minor, National FAA Safety Team
- Bending The Rules: Managing Violation in the Workplace Patrick T.W. Hudson, W.L.G.Verschuur Centre for Safety Science, Leiden Unniversity D. Parker, R. Lawton, Department of Psychology, Manchester University Gerard van der Graaf, SIEP
- La Contribución Humana, Actos Inseguros, Accidentes y Recuperaciones Heroicas, Por James Razón, 1ra edición 2008