El vuelo 255 de Northwest Airlines un McDonnell Douglas MD-82 , se estrelló poco después del despegue del Aeropuerto Metropolitano de Detroit el 16 de agosto de 1987, aproximadamente a las 8:46 pm (00:46 UTC del 17 de agosto), lo que provocó la muerte de los seis tripulantes y de 148 de sus 149 pasajeros, junto con dos personas en tierra. La única superviviente fue una niña de 4 años – Cecilia Crocker – que sufrió heridas graves. Su madre, padre y hermano, de 6 años de edad, que estaban en el vuelo con ella, fallecieron en el accidente. Fue el segundo accidente de aviación más catastrófico en ese momento en los Estados Unidos.
La National Transportation Safety Board – NTSB – concluyó que el accidente se debió a que “la tripulación de vuelo no usó la lista de verificación previa al rodaje para asegurarse de que los flaps y slats estuvieran extendidos” (NTSB, 1989). Este accidente es un ejemplo aleccionador de las posibles consecuencias de los errores de memoria en las operaciones de vuelo. Indiscutiblemente, la tripulación tenía la intención de colocar los flaps, y en muchas otras ocasiones siguió el procedimiento. Entonces, ¿Cómo es que un tema tan crítico se les pasó por alto? La vulnerabilidad a tales errores no es un indicio de falta de experiencia, sino más bien una función de la forma en que operan los procesos normales de la memoria humana en situaciones que involucran comportamientos rutinarios y bien aprendidos.
La mayoría de los errores de memoria que experimentamos en nuestra vida diaria se clasifican en una de dos categorías básicas. La primera categoría incluye situaciones en las que intentamos sin éxito recuperar información de la memoria. Debido al diseño de nuestro cerebro, el amplio conocimiento básico requerido depende de numerosos sistemas, situados en regiones cerebrales relativamente distantes y no tanto en una sola zona. Gran parte de ese conocimiento se recuerda en forma de imágenes en muchas localizaciones cerebrales y no en una sola. Aunque tenemos la ilusión de que todo se reúne en un sólo lugar de nuestro cerebro, varios estudios sugieren que no es así. Es probable que la relativa simultaneidad de actividad en distintas localizaciones reúna las partes separadas de la mente.
Las imágenes con las cuales razonamos (imágenes de objetos específicos, actos y esquemas relaciónales; de palabras que ayudan a traducir estos últimos en lenguaje) no sólo deben estar «en foco» —lo que logra la atención—, sino que deben permanecer «activas en en nuestra mente», lo que consigue la memoria operativa. Olvidar dónde dejamos las llaves del auto o el nombre de un nuevo restaurante, por dar algún ejemplo, recae en esta categoría de errores de memoria retrospectiva. Cuanto más a menudo practiquemos recuperar información del pasado, es más probable que podamos recuperarla en el futuro, este es el fundamento sobre por que hay que entrenar, entrenar y entrenar. Cuando te canses de entrenar lo mejor que puedes hacer es seguir entrenando. Es menos probable que olvidemos el nombre de un restaurante que hemos frecuentado muchas veces que uno que visitamos solo una vez. Es menos probable que olvidemos un procedimiento si lo hemos practicado en el simulador o en vuelo muchas veces. Es menos probable que lo olvidemos si lo hemos recreado en nuestra mente muchas veces ¿cuantas? todas las que puedas.
El otro tipo de error de memoria implica el olvido de intenciones. Olvidar llevar tu almuerzo al trabajo, recoger la ropa del lavadero o asistir a una reunión, son ejemplos de posibles fallas de memoria, sin consecuencias graves como podría ser el caso de falla de memoria en la cabina del avión.
La memoria prospectiva comparte muchas de las características cognitivas básicas que subyacen a la memoria retrospectiva, pero difiere en aspectos importantes, es decir, la memoria prospectiva no solo requiere recuperación, sino que también requiere que la recuperación ocurra en el momento particular en que se va a realizar la intención, por ejemplo una emergencia en vuelo. Si el individuo no busca deliberadamente la intención en la memoria, ¿Cómo se recupera? ¿Cómo se recuerda recordar?
La investigación hasta la fecha sugiere que gran parte de la variación en el desempeño de la memoria prospectiva es atribuible a los mecanismos mediante los cuales se inicia la recuperación: señales y atención.
Supongamos que tienes que inventar un cerebro humano empezando de la nada, y que has delineado los puertos a los cuales enviarás las múltiples señales sensoriales. ¿No sería deseable fusionar lo más rápidamente posible las señales que provienen de fuentes distintas —digamos, visión y audición— de manera que el cerebro generara «representaciones integradas» de las cosas que simultáneamente se ven y se oyen? ¿No querrías conectar dichas representaciones a controles motores para que el cerebro pudiera responder a ellas adecuadamente? Supongo que contestarás con un rotundo sí; pero esa no fue la respuesta de la naturaleza. (El error de Descartes – Antonio R. Damasio)»
La recuperación de las intenciones a menudo ocurre cuando el individuo se encuentra con una señal o un aviso. Para ser un buen recordatorio, una señal debe tener dos características. Primero, debe estar altamente asociado a la intención específica de tal manera que tenga una alta probabilidad de recordar esa intención cuando se note. En segundo lugar, la señal debe ser destacada o tener una alta probabilidad de ser notada en el momento en que se debe realizar la intención. Por lo tanto, una advertencia de ground proximity warning que anuncia «Gear, Gear» es una buena señal para recordar a un piloto que se ha olvidado de bajar el tren de aterrizaje; esta señal es específica suficientemente destacada como para captar la atención de manera confiable. El entorno de la cabina no siempre proporciona a los pilotos señales tan destacadas como una advertencia de este tipo.
El monitoreo y la atención se vuelven esenciales cuando las señales son menos perceptibles. Cuanto menos probable sea que una señal capte la atención, más debemos monitorear su ocurrencia. Cuanta más atención dirijamos a una señal, más probabilidades tenemos de recordar la intención asociada.
El riesgo de posibles errores de memoria se reduce en gran medida cuando las operaciones de aviación se procesan estrictamente y se «sobre aprenden». Si las tareas se realizan de manera consistente en la misma secuencia y bajo las mismas circunstancias, el contexto comienza a proporcionar señales que motivan a los pilotos a realizar cada tarea.
Por ejemplo, es menos probable que se olviden elementos del procedimiento de verificación previa al vuelo porque se realizan de forma rutinaria en el mismo orden y en la misma etapa de preparación. Realizar el primer elemento del procedimiento es una señal confiable para realizar el segundo elemento, que a su vez es una señal para realizar el tercer elemento, y así sucesivamente. Esto es extremadamente útil para los pilotos, ya que reduce la necesidad de dedicar recursos de atención a recordar cada elemento y reduce la probabilidad de olvidar un elemento, siempre que se mantenga la rutina.
Sin embargo, esta dependencia de las señales predecibles tiene el inconveniente de que también puede hacer que esos mismos elementos sean más vulnerables al olvido cuando las señales normales no están disponibles, como cuando se interrumpe el flujo del procedimiento o los pilotos deben realizar una acción fuera de su secuencia normal. Las listas de verificación – check list – ayudan a los pilotos a detectar la omisión de elementos y el Pilot Not Flying – PNF – piloto que no vuela, puede monitorear algunas de las acciones del piloto al mando, si se llevan bien desde ya.
Un denominador común entre todos los errores de memoria es que, gran parte, podrían haberse evitado si los pilotos hubieran podido dedicar más atención a las tareas.
La atención es un recurso valioso y limitado en la cabina y, a menudo, los pilotos desvían la atención para realizar tareas simultáneas. Muchos de los informes que revisamos describieron errores que ocurrieron durante operaciones atípicas. Estas situaciones a menudo resultan en menos tiempo para monitorear y en la interrupción de los procedimientos normales, lo que socava las señales que normalmente apoyan la recuperación de la memoria.
¿Qué contramedidas podrían reducir la vulnerabilidad a posibles errores de memoria? Dado lo que se sabe sobre el desempeño exitoso de la memoria prospectiva, las sugerencias tentativas que recomiendan son:
- Reconocer situaciones no rutinarias, a saber: interrupciones, desviaciones de las acciones habituales y tareas diferidas, como potencialmente peligrosas. Si es posible, identificar exactamente cuándo se realizará una tarea aplazada o interrumpida y qué pistas estarán disponibles. Crea señales destacadas como recordatorios. Si es posible, solicita la ayuda de otros miembros de la tripulación. Como mínimo, reconocer el hecho de que una tarea se aplaza.
- Cíñete a los procedimientos operativos establecidos tanto como sea posible: brindan salvaguardas obvias y sutiles contra el olvido.
- Reconocer el monitoreo como una tarea crítica.
Roberto Gómez
rjg@flap152.com