Del Big Bang al Error Humano: La necesidad de explicaciones
Sabemos desde los tiempos de Aristóteles, que los humanos están sedientos de conocimiento, con una necesidad de descubrir cosas. Tanto es así que debido a la interminable búsqueda de conocimiento, la eterna curiosidad que nos lleva a preguntar “qué” y descubrir “por qué” la humanidad ha logrado el nivel actual de desarrollo, aunque algunas partes de ese desarrollo no sean motivo de orgullo. Hay una frase de Erich Fromm, psicólogo americano, (Man for Himself: An Inquiry into the Psychology of Ethics (1947), cap.3) que dice así: La búsqueda de la certidumbre bloquea la búsqueda de significado. La incertidumbre es la verdadera condición para impulsar al hombre a desplegar sus poderes. Con este párrafo, Fromm señala que en muchas ocasiones buscamos la seguridad más que el conocimiento. Queremos saber, no quizás por una pura sed de conocimiento, sino para expulsar los demonios de la incertidumbre. Los humanos, en su mayoría, se encuentran incómodos cuando no saben qué esperar, es decir, cuando las cosas suceden de un modo impredecible. Esto crea la sensación de que hay algo fuera de control, algo que nunca es deseable, (queremos tener la ilusión de que todo está bajo control), puesto que desde una perspectiva evolutiva significa que las posibilidades de supervivencia se ven reducidas. El amigo Nietzsche (1844-1900), filósofo, describió muy bien esta situación: Seguir la pista de algo desconocido hasta algo conocido resulta tranquilizador, gratificante y además aporta un sentimiento de poder. El peligro, el desasosiego, la ansiedad acompaña a lo desconocido – el primer instinto es eliminar estos estados dolorosos — . Primer principio: Cualquier explicación es mejor que ninguna… la causa que crea el instinto está, por tanto, condicionada y estimulada por la sensación de miedo (Nietzsche, El ocaso de los ídolos, Götzen-Dämmerung, 1889) Una de las ideas fundamentales de Nietzsche sobre la psicología humana: la necesidad de interpretar y explicar el mundo para reducir el miedo y la incertidumbre. Ante la incertidumbre, las personas prefieren tener una explicación, aunque sea incorrecta, antes que enfrentarse al desconocimiento. El miedo a lo desconocido motiva al ser humano a inventar narrativas que reduzcan la incertidumbre. Así, las explicaciones no solo tranquilizan, sino que también generan un sentimiento de control o poder sobre el entorno. Como especie humana, tendemos a sentirnos inseguros y aprehensivos respecto a aquello, para lo que no podemos encontrar una explicación. En realidad, no importa de qué tipo de explicación se trate, no importa que sea racional y científica, emocional, irracional, supersticiosa (se cayó un avión, se van a caer dos más porque siempre son tres los que se caen). Se necesita una explicación y una explicación es lo que debemos tener. Ante un accidente, lo primordial es: ¿por qué se cayó? Con la aeronave todavía humeando, oímos en los medios, en personas que desconocen la actividad aeronáutica (es razonable) e incluso en aquellas que sí la conocen (no tan razonable), una fuerte necesidad de descubrir inmediatamente por qué se ha producido. Más concretamente, surge una necesidad de encontrar sus causas y, quizás mejor aún, ¡La Causa! (en singular). Este fenómeno puede aplicarse, en diferentes grados, a incidentes y acontecimientos adversos de menor importancia. A primera vista, podría pensarse que se está buscando significado, en el sentido de una explicación que arroje luz sobre el accidente; sin embargo, lo que realmente se busca es la certeza, materializada en una causa identificable y definitiva. Encontrar una causa aceptable parece ser más importante que descubrir por qué ocurrió realmente el accidente. Esta tendencia refleja la forma en que el pensamiento humano se inclina hacia explicaciones rápidas y sencillas, priorizando aquello que aporte tranquilidad emocional y un sentido de control frente a lo incierto. Nos sentimos satisfechos, por lo general, con explicaciones rápidas, frecuentemente influenciadas por la búsqueda de evidencias que confirmen nuestras ideas preconcebidas. Este sesgo de confirmación, ampliamente discutido en la filosofía de la ciencia, pone en evidencia cómo muchas veces el deseo de certeza prevalece sobre la búsqueda rigurosa y crítica de la verdad. Podemos establecer una distinción breve, pero fundamental, entre encontrar la causa de un accidente y explicar un accidente. Si consideramos que los accidentes tienen causas, tiene sentido intentar identificarlas y actuar sobre ellas una vez descubiertas. Por otro lado, si los accidentes tienen explicaciones, el objetivo debe ser ofrecer un análisis detallado de cómo ocurrió el accidente, considerando las circunstancias y los acontecimientos que lo propiciaron. La respuesta no debería limitarse a buscar y eliminar “la causa”, sino a identificar las condiciones y factores que pudieron contribuir a su ocurrencia, con el propósito de encontrar formas efectivas de gestionarlos y prevenir futuros eventos similares. En la mayoría de los accidentes e incidentes, logramos encontrar explicaciones que no solo disipan la temida incertidumbre, sino que también aportan un conocimiento real, al menos sobre un evento en particular. Estas explicaciones son valiosas porque nos permiten tomar medidas para reducir la probabilidad de que ocurra un evento similar en el futuro o, en su defecto, protegernos de las consecuencias en caso de que vuelva a ocurrir. La industria aeronáutica comprende bien esta dinámica, aunque en ocasiones pueda experimentar lapsus de memoria. El propósito principal al analizar los accidentes y otros eventos adversos es traducir ese entendimiento en acciones concretas: estar mejor preparados, responder eficazmente y mantener el control. Una ventaja adicional de este enfoque es que, como señala Fromm, ayuda a mitigar, aunque sea parcialmente, la incertidumbre inherente que acompaña a estos eventos. Big Bang La búsqueda de causas no se limita al ámbito aeronáutico; es un rasgo profundamente arraigado en el pensamiento occidental. Siempre se intenta encontrar el motivo detrás de un crimen; sin un motivo, la acción parece carecer de sentido, y se asume que esta ausencia de explicación es inusual. De hecho, cuando no podemos identificar una razón que explique lo que alguien hace, solemos calificar a esa persona como psicológicamente perturbada o psicótica. Un ejemplo emblemático de la búsqueda de causas, en otro ámbito, es la teoría del Big Bang en cosmología. Este es quizá el
El Efecto de Nuevo Comienzo
Cada fin de año, al escuchar la campanada número doce, dejamos atrás el año anterior, adoptamos una visión global de nuestra vida y encontramos motivos para aspirar a comportamientos mejores. Casi todos nos embarcamos en el ritual de plantearnos nuevos propósitos: bajar de peso, aprender una nueva habilidad, leer más libros o emprender proyectos largamente pospuestos. Esta tradición no es un simple capricho cultural; se encuentra profundamente arraigada en un fenómeno psicológico conocido como el efecto de nuevo comienzo (fresh start effect), una herramienta poderosa que la ciencia ha demostrado puede ser clave para iniciar cambios significativos en nuestra vida. Tiene un respaldo científico que explica por qué ciertos hitos temporales nos inspiran a establecer metas y buscar un cambio significativo en nuestras vidas. La razón por la que hemos hecho estas demarcaciones es porque necesitamos alguna medida para nuestra vida, alguna guía, algún hito que nos diga si estamos avanzando o retrocediendo. ¿Qué es el Efecto de Nuevo Comienzo? El efecto de nuevo comienzo, es un concepto psicológico que describe cómo determinados momentos simbólicos, como el inicio de un nuevo año o el comienzo de una nueva etapa, generan un sentido de ruptura con el pasado. Esta separación psicológica nos permite desvincularnos de errores, fracasos o malos hábitos, brindándonos una renovada sensación de esperanza y motivación para perseguir metas ambiciosas. Características del Efecto Momentos clave o simbólicos:Este efecto se activa en fechas o eventos que percibimos como significativos, tales como: El inicio del año (resoluciones de Año Nuevo). Cumpleaños o aniversarios importantes. El comienzo de un nuevo mes o semana. Cambios personales significativos, como empezar un nuevo trabajo o mudarse. Reevaluación del pasado: Estos momentos crean una “frontera temporal” que nos facilita dejar atrás las malas decisiones o hábitos y nos impulsa a enfocarnos en un futuro prometedor. Impulso motivacional: En estos momentos, las personas tienden a sentirse más conectadas con sus ideales y valores, lo que fomenta un comportamiento alineado con metas a largo plazo. Ejemplos Comunes del Efecto Decidir empezar a hacer ejercicio el lunes en lugar de a mitad de la semana. Aprovechar un nuevo año académico para mejorar el desempeño. Usar un cambio de trabajo como una oportunidad para desarrollar nuevas habilidades. El efecto de nuevo comienzo ha sido estudiado extensamente por investigadores como la profesora Katherine Milkman, especialista en economía del comportamiento. Sus estudios muestran que las ”fronteras temporales” tienen un impacto directo en cómo las personas abordan el establecimiento de hábitos. Estas fronteras generan un marco psicológico que facilita el inicio de cambios positivos. Cómo Aprovechar el Efecto de Nuevo Comienzo Aunque este efecto puede ser poderoso, también es importante tener una estrategia clara para evitar que el entusiasmo inicial se desvanezca. Aquí algunos consejos para maximizar su impacto: Define metas concretas y realistas: Evita los objetivos vagos. En lugar de decir “quiero estar en forma”, define qué significa eso para ti, como “correr tres veces por semana”. Crea un plan de acción: Divide tus metas en pasos pequeños y alcanzables. Por ejemplo, si deseas aprender un nuevo idioma, comienza con 10 minutos diarios en una aplicación. Monitorea tu progreso: Lleva un registro de tus avances para mantener la motivación. Ver cómo te acercas a tus metas puede ser un poderoso incentivo. Rodéate de apoyo: Comparte tus metas con amigos o familiares que puedan animarte y ayudarte a mantener el enfoque. El efecto de nuevo comienzo nos recuerda que siempre es posible redefinir nuestro rumbo. Cada inicio, ya sea grande o pequeño, representa una oportunidad para transformar nuestras vidas. A medida que despedimos este año y damos la bienvenida al próximo, reflexionemos sobre lo aprendido y utilicemos este impulso para construir un futuro más alineado con nuestros sueños y aspiraciones. Epílogo En este momento, lo que sea que esté con nosotros no es el punto. A dónde queremos ir mañana no tiene por qué estar conectado con dónde estamos ahora. Lo que queremos, como lo más elevado en nuestra vida, no tiene por qué tener nada que ver con nuestra situación actual. Si esclavizamos nuestras perspectivas a las situaciones actuales, entonces, una vez más nos conformamos con lo que es alcanzable, con lo que es fácil, con lo que creemos que es posible. No es en términos de pensar qué es posible o qué no es posible. Es solo en términos de ver cuál es tu visión, qué es lo más alto que puedes buscar en tu vida. En este cierre de ciclo, la ciencia nos da una buena noticia: el momento perfecto para empezar de nuevo no está tan lejos como pensamos; muchas veces, está justo frente a nosotros. Además, el propósito oculto de este artículo es utilizar el «efecto de nuevo comienzo» para convencerte de que hagas nuestros cursos, un espacio para aprender las ideas que merecen atención. ¡Puedes solicitar información a cursos@flap152.com! ¡Éxitos en todos tus nuevos comienzos! Roberto J. Gómez
Modelos Mentales: navegando la complejidad.
En el ámbito de la aviación, la seguridad operacional depende en gran medida de la precisión y flexibilidad de los modelos mentales que los profesionales desarrollan y utilizan en su día a día. Todos llevamos en nuestra mente una representación simplificada del mundo, conocida como modelos mentales, que nos ayudan a comprender la complejidad, prever situaciones y tomar decisiones de manera eficiente. ¿Qué son los modelos mentales? Son representaciones internas, cognitivas y dinámicas que construimos para comprender, razonar y predecir el comportamiento de sistemas, situaciones o conceptos en el mundo real. Estas representaciones no son copias exactas de la realidad, sino estructuras simplificadas que se basan en nuestras experiencias, conocimientos previos y creencias. Estas herramientas cognitivas nos permiten interpretar información, anticipar resultados y actuar con mayor eficacia en entornos complejos. Los modelos mentales poseen las siguientes características principales: Constructivos: Se forman a partir de información sensorial y cognitiva. Adaptativos: Evolucionan con nueva información o experiencias. Contextuales: Su forma y uso dependen del entorno y de las metas que persiga la persona. Simplificación: Los modelos mentales reducen la complejidad del mundo a algo manejable para la mente humana. Uso predictivo: Permiten anticipar resultados y guiar acciones futuras. Flexibilidad: Son modificables o incluso reemplazables cuando fallan en explicar o predecir fenómenos. Interactividad: Moldean cómo percibimos y actuamos, generando ciclos de retroalimentación con el entorno. Impacto crítico: Modelos inadecuados o desactualizados pueden llevar a resultados inesperados, especialmente en entornos de alta exigencia como la aviación, donde las consecuencias pueden ser graves. El impacto de los modelos mentales incorrectos En un entorno tan crítico, operar con modelos mentales incorrectos puede resultar desastroso. Un piloto, por ejemplo, depende de un modelo mental robusto para interpretar los instrumentos de vuelo y responder a cambios en el entorno. Del mismo modo, un técnico de mantenimiento se apoya en su modelo mental para diagnosticar problemas y prevenir fallos. Si estos modelos se basan en suposiciones incorrectas, están desactualizados o influenciados por información imprecisa, aumenta significativamente el riesgo de una toma de decisiones incorrecta. Kahneman y los Modelos Mentales El psicólogo y premio Nobel Daniel Kahneman ha explorado exhaustivamente cómo los modelos mentales erróneos, a menudo moldeados por sesgos cognitivos, afectan la toma de decisiones. En su libro «Pensar rápido, pensar despacio» (2011), describe cómo las personas utilizamos atajos mentales o heurísticas, que si bien son útiles en muchos casos, pueden conducir a errores sistemáticos en el juicio. Entre las heurísticas que Kahneman analiza destacan: Heurística de representatividad: Evaluamos la probabilidad de un evento basándonos en su similitud con una categoría prototípica, ignorando frecuentemente la probabilidad base. Este sesgo puede ser peligroso en situaciones operativas, donde confiar únicamente en patrones familiares puede ser engañoso. Heurística de disponibilidad: Estimamos la probabilidad de eventos basándonos en la facilidad con que los recordamos. Esto puede llevarnos a sobreestimar la frecuencia de eventos dramáticos o recientes simplemente porque están más presentes en nuestra memoria. Origen y Evolución de los Modelos Mentales Los modelos mentales, esenciales en la toma de decisiones, se forman a partir de diversas fuentes y se enfrentan a retos significativos al intentar representar la realidad compleja de los sistemas, particularmente en nuestra industria. Su precisión y flexibilidad determinan, en gran medida, la efectividad operativa y la seguridad en entornos dinámicos. Fuentes de los modelos mentales Experiencia personal: La exposición directa a situaciones reales, como aterrizajes en condiciones adversas o resolución de emergencias, contribuye a desarrollar y ajustar modelos mentales específicos. Estas experiencias prácticas son fundamentales para refinar la percepción y respuesta ante escenarios complejos. Entrenamiento Formal: Los programas de formación estructurados inculcan modelos basados en normas, procedimientos estandarizados y mejores prácticas. Este tipo de formación busca proporcionar un marco uniforme y confiable para interpretar y actuar en diferentes situaciones. Compañeros de trabajo: La interacción con colegas y la transferencia de conocimientos enriquecen los modelos mentales. Sin embargo, esta influencia también puede introducir distorsiones si las experiencias compartidas incluyen prácticas erróneas o sesgos individuales. Cultura organizacional: Los valores, prioridades y sesgos inherentes a la organización moldean los modelos mentales. Por ejemplo, una cultura que prioriza la eficiencia sobre la seguridad puede predisponer a los profesionales a tomar decisiones que ignoren ciertos riesgos. Los Modelos Mentales como simplificaciones del mundo real: Aunque son útiles, los modelos mentales simplifican inherentemente la realidad, lo que puede generar desconexiones críticas con los sistemas que representan. Desafíos en la Representación de Sistemas Reales: Falta de Comprensión de la Dinámica del Sistema. Los modelos mentales rara vez reflejan con precisión las complejidades de los sistemas reales, como: Retrasos: El tiempo que transcurre entre una acción y su efecto no siempre es evidente o comprendido. Retroalimentación: Las acciones generan efectos que influyen nuevamente en el sistema, creando ciclos que pueden ser difíciles de prever. Estructura No Lineal: Cambios pequeños pueden generar impactos desproporcionados, y esta relación no siempre es intuitiva. Resultados No Deseados Una interpretación inadecuada de estos aspectos puede llevar a: Políticas mal diseñadas. Soluciones de corto plazo que empeoran el problema original. Efectos secundarios adversos que aumentan la complejidad del sistema. La importancia del pensamiento sistémico El pensamiento sistémico es una herramienta esencial para abordar las limitaciones de los modelos mentales. Proporciona un marco para visualizar cómo interactúan las partes de un sistema. Refinamiento de Modelos Mentales: Visualizar las interacciones entre los elementos del sistema ayuda a reducir sesgos y errores, promoviendo decisiones más informadas. Prevención de Errores Sistémicos: Un enfoque sistémico minimiza la probabilidad de soluciones parciales y fomenta un entendimiento más holístico de los problemas. Herramientas de Pensamiento Sistémico para el Reajuste de Modelos MentalesEl pensamiento sistémico ofrece un marco para superar las limitaciones inherentes al reajuste incremental. Al considerar las interrelaciones, retroalimentaciones y dinámicas complejas de un sistema, estas herramientas permiten: Analizar problemas de manera integral: Identificando cómo los componentes del sistema interactúan para generar resultados. Explorar escenarios mediante simulaciones: Mapas de sistemas o diagramas causales ayudan a visualizar cómo los modelos mentales influyen en los resultados y cómo pueden ser refinados. Promover una reevaluación profunda a través del pensamiento sistémico
Pensar en sistemas
Las mejores teorías son las que nos ayudan a resolver problemas reales. El pensamiento sistémico, aunque incompleto y sesgado como cualquier otra herramienta, ayuda a navegar el complejo mundo en el que vivimos. La aviación, como sistema socio-técnico, es un entramado complejo de interacciones entre tecnología, personas, procedimientos y el entorno operativo. Descubrís que no hay problemas aislados, que todo es un lío: situaciones interactuando entre ellas de muchas formas diferentes. Lo que el pensamiento sistémico nos enseña, es que cada incidente o problema no es un evento aislado; es el resultado de una red de factores interrelacionados que operan en diferentes niveles. Cuando ocurre un incidente en un sistema tan complejo, la reacción común es buscar un fallo técnico o un error humano como causa principal. Sin embargo, este enfoque es muy simple e ignora la realidad inherente y compleja de la estructura del sistema que lo sostiene. El comportamiento es una manifestación de la profunda, y muchas veces oculta, estructura del sistema. Deberías buscar la relación entre estructura y comportamiento para entender cómo funciona el sistema, qué produce resultados y cómo puedes influir en ellos. Entender un sistema complejo es como ver más allá de la ilusión de la Matrix (película The Matrix – 1999); lo que parece ser una simple cadena de causas y efectos, es en realidad una red interconectada de factores y dinámicas ocultas que determinan el comportamiento del sistema. Solo al ‘despertar’ y ver esta estructura subyacente es posible influir en ella de manera efectiva. Hay resistencia a pensar en sistemas. Nos han enseñado a analizar, a buscar relaciones causa-efecto lineales y a resolverlos controlando cada pieza por separado. Esta forma de pensar nos lleva a asumir que la causa del problema está siempre “ahí fuera”, en un componente específico o en una falla aislada, en lugar de considerar que el origen podría estar “aquí dentro”, en la estructura misma del sistema. Es tentador y muchas veces hasta automático, culpar a una persona, un componente técnico o un factor ambiental específico, lo cual se vuelve evidente cuando leemos los portales de noticias tras un accidente: se busca rápidamente un culpable claro y concreto. Según Reason, los errores humanos no son más que síntomas de problemas subyacentes en el sistema. Es lo que él describe en su modelo, donde los errores y las fallas se alinean a través de múltiples capas del sistema, permitiendo que el accidente ocurra. Por su parte, Perrow, con su teoría de “accidentes normales”, plantea que en sistemas complejos y altamente interactivos como la aviación, algunos accidentes son inevitables debido a la naturaleza misma de sus interacciones y la falta de visibilidad total sobre el funcionamiento del sistema. Comprender la estructura para influir en el comportamiento Un ejemplo claro en la aviación es el enfoque en la gestión de amenazas y errores (TEM), que reconoce que las amenazas siempre estarán presentes en un entorno operativo complejo. No se trata de eliminar las amenazas, sino de entender cómo interactúan con el sistema y cómo las tripulaciones y equipos pueden manejar estas interacciones para mitigar sus efectos. Leveson, con su enfoque de “System-Theoretic Accident Model and Processes” (STAMP), enfatiza que no se trata solo de buscar una causa raíz, sino de comprender cómo la estructura del sistema genera ciertos comportamientos. En la aviación, esto se traduce en analizar cómo las políticas, procedimientos, capacitación, diseño de aeronaves y las interacciones entre equipos de trabajo y tecnología pueden crear condiciones propicias para un incidente. La clave no es simplemente parchear los síntomas visibles, sino modificar las estructuras subyacentes para influir en el comportamiento de manera positiva y sostenible. La resistencia a pensar en sistemas En el mundo de la aviación, la resistencia al pensamiento sistémico es recurrente en muchos casos. La formación tradicional y los sistemas de gestión a menudo se centran en análisis lineales, en los que se buscan relaciones directas de causa-efecto y se intenta controlar cada pieza individualmente. Esto está arraigado en una cultura de “gestión de piezas”, donde se tiende a ver la causa del problema como algo externo: un fallo técnico específico, un error humano, o una condición climática adversa. No obstante, aceptar que la fuente del problema podría residir en el propio sistema pone a prueba nuestras creencias más arraigadas y exige un cambio profundo en la forma en que concebimos y gestionamos la seguridad. En un sistema complejo, las partes no operan de manera aislada; están continuamente influyéndose y retroalimentándose entre sí, creando una red interdependiente de relaciones que puede producir efectos emergentes, a menudo impredecibles. Este tipo de interacción es esencial para comprender cómo se forman y evolucionan los sistemas, así como para gestionar su comportamiento de manera efectiva. Este enfoque requiere valentía y una sabiduría particular para reconocer que no es posible controlar cada elemento de manera aislada y que, en cambio, es imprescindible adoptar una perspectiva integral y holística que abarque todas las interacciones y componentes del sistema. Solo así podremos identificar patrones y dinámicas que influyen en los resultados operacionales, permitiéndonos diseñar estrategias efectivas que fortalezcan la seguridad de manera sostenible y preventiva. El lenguaje como limitación y herramienta en el pensamiento sistémico Una de las mayores limitaciones para adoptar un enfoque sistémico en la aviación es el lenguaje mismo. El análisis y la descripción de sistemas complejos se suelen hacer utilizando un lenguaje lineal y secuencial, lo cual no siempre refleja la realidad de un sistema en el que todo está ocurriendo simultáneamente y en múltiples dimensiones. Por eso, el uso de diagramas, mapas de influencia y modelos visuales se vuelve importante. Estos elementos complementan y enriquecen el pensamiento lineal, permitiéndonos ver de forma más clara las conexiones, bucles de retroalimentación y estructuras que configuran el sistema. El pensamiento sistémico en la aviación no solo es útil, es indispensable. Nos permite ir más allá de los síntomas, explorar las raíces y trabajar en las estructuras que realmente moldean los comportamientos y resultados en la operación aérea. Es un enfoque que, aunque desafiante,
La motivación ¿Por qué hacemos lo que hacemos?
