Memoria y operación en el cockpit.
El vuelo 255 de Northwest Airlines un McDonnell Douglas MD-82 , se estrelló poco después del despegue del Aeropuerto Metropolitano de Detroit el 16 de agosto de 1987, aproximadamente a las 8:46 pm (00:46 UTC del 17 de agosto), lo que provocó la muerte de los seis tripulantes y de 148 de sus 149 pasajeros, junto con dos personas en tierra. La única superviviente fue una niña de 4 años – Cecilia Crocker – que sufrió heridas graves. Su madre, padre y hermano, de 6 años de edad, que estaban en el vuelo con ella, fallecieron en el accidente. Fue el segundo accidente de aviación más catastrófico en ese momento en los Estados Unidos.
Gestión del Riesgo de Fatiga: Identificación, Evaluación y Mitigación de Riesgos de Fatiga
La fatiga puede describirse como un estado fisiológico de reducción de la capacidad de rendimiento físico y mental. También encontramos definiciones que la describen como la disminución de la capacidad para realizar un trabajo físico o mental, o el estado subjetivo en el que uno ya no puede realizar una tarea, como resultado de un sueño inadecuado, una interrupción del ritmo circadiano o una duración, complejidad o esfuerzo excesivos de la tarea. La interrupción o restricción del sueño puede conducir a niveles elevados de fatiga subjetiva y deterioro del rendimiento. Algo que caracteriza la fatiga, concretamente en los pilotos de líneas aéreas, es el creciente número de lapsos o incluso errores que pueden poner en peligro la seguridad del vuelo. Un estudio con pilotos de aerolíneas brasileñas donde se estableció la relación entre errores y hora del día, (MT Mello , AM Esteves , MLN Pires , DC Santos , LRA Bittencourt , RS Silva , S. Tufic Relación entre los errores del piloto de la aerolínea brasileña y la hora del día Braz J Med Biol Res , 41 ( 2008 ) , pp. 1 129 – 1,131) mostró que el período de madrugada representó un mayor riesgo de problemas de atención y fatiga en comparación con los períodos de mañana, tarde y noche. En una gran muestra de pilotos de líneas aéreas portuguesas, ellos mismos informaron altos niveles de fatiga (89,3%), siendo los niveles más altos en los pilotos que volaron vuelos de el de corto y medio recorrido (C. Reis , C. Mestre , H. Canhão Prevalencia de la fatiga en un grupo de pilotos de aerolíneas Aviat Space Environ Med , 84 ( 2013 ) , págs. 828 – 833) Es causado por cuatro factores principales: Perdida de sueño Tiempo prolongado despierto Trabajar y dormir en momentos subóptimos en el ciclo del reloj corporal circadiano Carga de trabajo (mental y física). ¿Por qué es peligrosa la fatiga? La fatiga y el agotamiento son reacciones comunes del cuerpo y pueden ocurrir en personas sanas como una respuesta normal a los esfuerzos físicos y mentales. No obstante, la fatiga se considera un peligro para la seguridad porque reduce el estado de alerta y perjudica el rendimiento. La insuficiencia de oportunidades de descanso y sueño, el trabajo por turnos y las largas horas de trabajo hacen que los pilotos y la tripulación de cabina sean particularmente propensos a la fatiga. La investigación muestra que es más probable que un piloto fatigado cometa errores en momentos críticos. Es precisamente en el momento en que la mayoría de la gente se sentiría «muerta de cansancio» al final de una larga jornada de trabajo, cuando los pilotos deben estar completamente alerta para tomar decisiones críticas y emprender acciones evasivas, si es necesario. Sin embargo, concentrarse y garantizar un aterrizaje seguro es una tarea difícil cuando los pilotos han estado despiertos durante muchas horas. La fatiga ya se ha citado como un factor en varios accidentes e incidentes graves en los últimos años. Por ejemplo: Colgan Air, 2009: La NTSB en su informe detalla el papel de la fatiga en el rendimiento de la tripulación de vuelo: «Para que la fatiga se considere un factor en el desempeño de la tripulación de vuelo, las deficiencias deben ser claramente discernibles y consistentes con los efectos conocidos de la fatiga, y se debe considerar cualquier evidencia que respalde explicaciones alternativas para tales deficiencias. La investigación científica y las investigaciones de accidentes han demostrado los efectos negativos de la fatiga en el desempeño humano, incluida la reducción del estado de alerta y la degradación del rendimiento físico y mental. Por ejemplo, pueden producirse fallos en la vigilancia, el tiempo de respuesta puede ralentizarse y volverse impreciso, la toma de decisiones y la evaluación de riesgos pueden degradarse y la motivación puede disminuir. Además, la gestión de tareas y la priorización pueden verse afectadas por la fatiga, y algunos informes han indicado una reducción en el liderazgo con mayor fatiga. Debido a que los efectos de la fatiga pueden exacerbar las fallas de desempeño, no se puede descartar su papel en el desempeño de los pilotos durante el vuelo. La NTSB concluye que el desempeño de los pilotos probablemente se vio afectado debido a la fatiga, pero no se puede determinar de manera concluyente el alcance de su deterioro y el grado en que contribuyó a las deficiencias de desempeño que ocurrieron durante el vuelo.» Otros accidentes son: Air India Express, 2010: Reporte final «Factores que contribuyeron al accidente: 1. A pesar de la disponibilidad de un período de descanso adecuado antes del vuelo, el Capitán tuvo un período prolongado de sueño durante el vuelo, lo que podría haber llevado a la inercia del sueño. Como resultado de un período de tiempo relativamente corto entre su despertar y la aproximación, posiblemente condujo a un juicio deteriorado.» Más recientemente, en mayo de 2012, un avión de Air Berlín solicitó un aterrizaje de emergencia en Múnich, debido a la fatiga del piloto. «El 20 de junio de 2012, la BEA – Bureau d’Enquêtes et d’Analyses pour la Sécurité de l’Aviation civile francesa informó que la BFU – German Federal Bureau of Aircraft Accident Investigation alemana investigaba la incapacitación de la tripulación durante el vuelo. En su boletín mensual, la BFU informó el 20 de julio de 2012, que ambos tripulantes de vuelo sintieron repentinamente un cansancio intenso, ya no pudieron interpretar correctamente las instrucciones del ATC, ya no se sentían capaces de sumar números y se hizo cada vez más difícil pensar claramente. Por lo tanto, la tripulación declaró a PAN PAN PAN informando «… WE HAVE AH EXTREME AH CREW FATIQUE» y advirtió que querían realizar un aterrizaje automático.» La fatiga puede afectar nuestra capacidad para realizar tareas de manera segura. Cuanto más fatigado esté, mayor será la dificultad para mantener la concentración, el estado de alerta o simplemente permanecer despierto. Por lo tanto, la fatiga puede aumentar el riesgo de cometer errores, lo que puede aumentar la posibilidad de sufrir un incidente o accidente.
Cómo el auto-conocimiento puede potenciar tu liderazgo: la importancia de la química del bienestar en la toma de decisiones
Aunque existen numerosas definiciones del término liderazgo, podemos convenir que involucra un proceso de influencia social mediante el cual una persona dirige o facilita a los miembros de un grupo hacia un objetivo común. El liderazgo es el más importante de todos los factores que influyen en el trabajo en equipo. Hay muchos casos en la literatura de aviación de accidentes en los que el liderazgo del capitán fue un factor contribuyente significativo. A lo largo del tiempo, las teorías sobre el concepto de liderazgo afirmaban que se trataba de una capacidad innata de las personas, es decir, que se nacía siendo líder. Sin embargo, las investigaciones han ido evolucionando con el tiempo y, en la actualidad, ratifican que el líder no nace, sino que se hace. De ahí la importancia de considerar que todo líder comienza su liderazgo, cuando se conoce así mismo e identifica sus talentos, conocimientos, habilidades y actitudes y los logra potencializar en su desarrollo personal y profesional. Aquel líder que se conoce a sí mismo genera confianza y empatía a su grupo de seguidores y a su propia organización. Nuestro código genético nos ha programado desde el origen con un eficaz y poderoso sistema de incentivos que nos recompensa por mantenernos vivos, no solo en lo personal, sino a los que nos rodean, cuidándonos con sustancias químicas que nos aportan bienestar cuando actuamos alineados con este objetivo fundamental: La supervivencia. Luego de miles de años de evolución como especie, somos completa y absolutamente dependientes de esta química que ya es una parte esencial de nuestras vidas, no al modo que entendía la química nuestro amigo de Albuquerque, Nuevo México, un tal Heisenberg en Breaking Bad. No, así no, de otra forma y más sano obviamente. De todas las hormonas y neurotransmisores que existen, hay cuatro elementos básicos que contribuyen decisivamente a nuestros sentimientos positivos y que genéricamente llamamos ‘felicidad’: endorfinas, dopamina, serotonina y oxitocina (EDSO). Cuando experimentamos una sensación de satisfacción o de alegría, seguramente una o varias de estas hormonas estarán circulando por nuestro torrente sanguíneo aunque, en realidad, no existen para hacernos sentir bien, sino que cada una de ellas contribuye a otro propósito mucho más práctico, vital y básico del ser humano: la supervivencia de la especie. Cuando nuestros ancestros prehistóricos tenía que salir a cazar para poder comer (no se planteaban ser vegetariano, vegano, lacto-ovo-vegetariano, lacto-vegetariano, ovo-vegetariano, pesco-vegetariano, frutarianismo, naturista, etc. solo se trataba de morfar), si no cazaba no comía, sino comía se moría y si sucedía esto el resultado era desaparecer como especie. Para que no ocurra tan trágico destino, generalmente, pasaba largas jornadas de persecución hasta que cazaba a su presa, y cuando se encontraba extenuado para poder continuar, se incentivaba, se «daba», con un golpe de endorfinas que le hacía sentir placer en el dolor de haber corrido horas, obviamente no era consciente de ello. Las endorfinas nos aportan el impulso necesario para seguir adelante cuando estamos agobiados. Nuestra capacidad de trabajar y perseverar en el esfuerzo se debe a las endorfinas y nuestro talento para concentrarnos en la tarea hasta alcanzar las metas y objetivos propuestos, al poder motivador de la dopamina. Aquí debemos marcar una diferencia entre la querida dopamina y la serotonina que veremos párrafos más adelante. La dopamina nos proporciona placer, pero es adictiva, es de corto plazo (una comida), visceral, (se siente en el cuerpo), incita a tomar (Tomar como asir, dinero por ejemplo) generalmente la dopamina se experimenta solo (un helado, una copa de vino) hace que nuestro cerebro «diga» ¡quiero más!, y muchas veces el quiero más desencadena en una adicción. Por lo tanto la dopamina está bien en un determinado contexto y situación. Mucha dopamina puede terminar mal. Las Vías dopaminérgicas las podemos ubicar en nuestro cerebro: Comienza en el área tegmental ventral y finaliza en el Núcleo Accumbens; son por donde circula nuestro sistema de recompensas. Sistema de recompensa: Formado por un conjunto de estructuras en el cerebro, responsables de generar la sensación subjetiva de placer y la obtención de la recompensa. Tiene el objetivo de conseguir que el individuo quiera repetir una serie de comportamientos para asegurar la supervivencia. El ser humano, desde sus orígenes, es un individuo pero también es miembro de un grupo, es decir, un ser social que convive con la tribu. Las decisiones que toma no solo le afectan a si mismo sino también a otros en colaboración con ellos para sobrevivir, nuestro hombre de Neandertal habrá pensado en Baglietto «Sólo se trata de vivir, esa es la historia (..) con la idiotez y la locura de todos los días, a lo mejor resulta bien «. A nuestra especie le resultó bien, por ahora claro está. En definitiva lo que nos hace esencialmente diferentes como especie es nuestra capacidad para colaborar y trabajar en equipo (entre otras cuestiones), lo que nos ha permitido progresar y adaptarnos a cualquier entorno. No somos suficientemente fuertes como para sobrevivir solos y mucho menos para evolucionar, así es que otro aporte químico para aplicar y desarrollar capacidades sociales imprescindibles para nuestra supervivencia: la serotonina y la oxitocina, sin efecto tan inmediato como las dos anteriores (endorfinas y dopamina) pero sus beneficios duran más tiempo. Somos seres sociales en consecuencia no solo queremos sino que necesitamos la aprobación y el reconocimiento de los demás. Muy consiente de ello los amigos de Facebook instalaron el botón de «Like» «me gusta» altamente necesario para alimentar nuestras ansias de aprobación. La cantidad de «Me gusta» puede servir como medida de popularidad de una persona. (Podríamos decir que el «me gusta» es el origen de los «influencers», una especie de alienígenas que no analizaremos en este momento). Un buen ejemplo de la necesidad de aprobación es el primer episodio de la tercera temporada de Black Mirror, recomendable. El episodio se llama «Caída en picada» o «Nosedive» y muestra un mundo distópico donde el acceso a ciertos bienes o servicios viene dado por el puntaje obtenido a través de una aplicación. Se muestra un uso radicalizado del «Me gusta» como juicio hacia las acciones de los otros. Interesante.
Toma de Decisiones bajo estrés: El Factor Clave en la Prevención de Accidentes Aéreos
Siempre que un piloto se sienta en una cabina de vuelo, debería preguntarse si es completamente capaz de tomar las decisiones correctas durante el vuelo que va a realizar y tomar las medidas necesarias en caso de una emergencia. La toma de decisiones, el paso final en el proceso cognitivo, es un factor contribuyente en el 30 al 40 por ciento de todos los accidentes aéreos comerciales y de aviación general (Shappell, S.A.; Wiegmann, D.A. Human Error and General Aviation Accidents: A Comprehensive Fine- Grained Analysis Using HFACS. 2005.) Cualquier factor físico, fisiológico o emocional que degrade alguna parte del proceso cognitivo, en última instancia, degradará las habilidades para tomar decisiones. Cuando se consideran en el contexto de su efecto sobre la función cognitiva en el entorno de vuelo, estos factores a menudo se denominan «factores estresantes». El término «factor de estrés» se deriva de «estrés», un concepto identificado por primera vez a principios del siglo XX por el endocrinólogo austriaco Hans Selye. El amigo Hans identificó lo que creía que era un patrón constante de reacciones cuerpo-mente que llamó «la respuesta inespecífica del cuerpo a cualquier demanda». Más tarde se refirió a este patrón como la «tasa de desgaste del cuerpo». La definición de estrés es necesariamente amplia: el estrés es una respuesta física, psicológica y fisiológica normal e inespecífica del cuerpo a cualquier demanda que se le imponga. El estrés prolongado puede afectar la cognición, el proceso de percepción, atención, memoria, conocimiento, resolución de problemas y toma de decisiones, al igual que afecta las emociones y el comportamiento. Este es un problema grave para los pilotos, porque los problemas de juicio, atención o concentración presentan un gran riesgo para la aeronave y los pasajeros. Por ejemplo, en condiciones de mucho estrés, existe una tendencia a simplificar demasiado la resolución de problemas y la toma de decisiones, a ignorar información importante y relevante, para «tomar el camino más fácil». Muchas personas en condiciones de alto nivel de estrés tienden a olvidar los procedimientos y habilidades aprendidos y vuelven a viejos hábitos que pueden no ser apropiados. Por ejemplo, aplican las técnicas y los conocimientos adquiridos durante la formación previa en otros tipos de aeronaves. Las neuronas, como mecanismos darwinianamente eficientes, han de transmitir información al mínimo costo energético posible. Por ejemplo: La multitarea y asignaciones alternas, no son eficientes para el funcionamiento cerebral. En “Modo multi” (hacer varias cosas al mismo tiempo, (en realidad nos engañamos y creemos que hacemos cosas al mismo tiempo)), el cerebro percibe estrés y hace que utilicemos nuestros recursos de supervivencia al máximo. El cerebro olvida a propósito para ahorrar energía. La actividad neuronal encargada de memorizar información resulta un gasto energético adicional, por lo que el cerebro olvida de manera intencionada, aunque sea temporalmente. Otro error cognitivo relacionado con el estrés es el túnel perceptivo, en el que un piloto o toda una tripulación aérea bajo mucho estrés se concentra en un estímulo, como una señal de advertencia, y no presta atención a otras tareas o información importantes. El túnel de percepción fue el centro del accidente del 29 de diciembre de 1972 de un Lockheed L-1011 de Eastern Air Lines en los Everglades de Florida. La tripulación de vuelo compuesta por tres miembros realizó una aproximación frustrada porque no tenían indicios de que el tren de aterrizaje de nariz se había extendido. Se concentraron tanto en identificar el problema del tren de aterrizaje hasta segundos antes del accidente en que notaron que el avión ya no estaba en vuelo nivelado a 2000 pies. NTSB – Causa probable: CAUSA PROBABLE: «La falla de la tripulación para monitorear los instrumentos de vuelo durante los últimos 4 minutos de vuelo, y para detectar un descenso inesperado lo suficientemente pronto como para evitar el impacto con el suelo. Preocupación por un mal funcionamiento del sistema de indicación de posición del tren de aterrizaje de nariz distrajo la atención de la tripulación de los instrumentos y permitió que el descenso pasara desapercibido «. Además de afectar la memoria, el juicio y la atención, el estrés también puede disminuir la coordinación ojo-mano y el control muscular. Es importante controlar el estrés identificando y manejando los posibles factores estresantes. Los factores estresantes a menudo se clasifican como externos o internos. Los estresores externos se originan fuera del individuo y pueden dividirse en subcategorías ambientales y psicosociales: Clasificación de estresores Medioambientales Psicosociales Fisiológico Cognitivo ® Calor o frío extremos ® Conflictos laborales ® Mala dieta (nutrición) ® Falta de información ® Alto nivel de ruido ® Falta de control ® Tabaco ® Sobrecarga de información ® Vibración excesiva ® Conflicto conyugal ® Fatiga muscular ® Fatiga mental ® Efectos de la altitud ® Enfermedad familiar o muerte ® La privación del sueño ® Temor ® Espacio lleno de gente ® Expectativas irrealistas ® Alcohol ® Sensación de impotencia. ® Contaminación del aire ® Problemas financieros ® Alta presión sanguínea ® Aburrimiento ® Malas condiciones de vuelo ® Soledad ® Medicamentos recetados o sin receta (automedicación) ® Gran carga de trabajo ® Humedad extrema ® Baja autoestima ® Cafeína ® Sensación de falta de apoyo. ® Disminución de la visión. ® Baja satisfacción laboral. ® Pérdida de la audición ® Tiempo de vuelo insuficiente. ® Enfermedades ® Conflictos familiares. ® Hambre. ® Sed (deshidratación) En la aviación, ejemplos de factores medioambientales estresantes son las condiciones de vuelo adversas, temperaturas extremas en la cabina, deslumbramiento o iluminación insuficiente, altos niveles de ruido y efectos de altitud. Los estresores psicosociales se relacionan con eventos o condiciones que están vinculados a las características, posiciones y roles sociales individuales, familiares, e incluyen conflicto en el lugar de trabajo, un sentimiento de falta de apoyo por parte de los compañeros de trabajo y factores estresantes relacionados con la familia, como conflictos conyugales, problemas con los hijos, y enfermedad o muerte de un familiar. Los factores de estrés internos se originan dentro del individuo y, por lo general, se considera que están bajo el
Mantenimiento Aeronáutico: Mecánicos Trabajando en Equipo y Rotación de Turnos
[responsivevoice_button voice=»Spanish Latin American Male» buttontext=»Reproducir»] Continuando con la temática anterior, aquí la segunda y última parte de la nota Mantenimiento aeronáutico – Mecánicos. Trabajo por turnos El trabajo por turnos es parte del trabajo de muchos técnicos de aviación. El trabajo a altas horas de la noche y temprano en la mañana es un problema para la mayoría de las personas porque requiere anular nuestros relojes corporales naturales, nuestro ritmo circadiano. El resultado suele ser menos horas de sueño y mayor fatiga. Se debe tener especial cuidado y la responsabilidad de garantizar que la programación de turnos, las condiciones del lugar de trabajo y la naturaleza del trabajo no generen niveles altos de fatiga. El mecánico individualmente, por otro lado, es responsable de las buenas prácticas de autocuidado que protegen las horas disponibles para dormir. Para compensar las numerosas demandas del trabajo de mantenimiento, existen varios recursos a los que recurrir en el entorno de trabajo: Comunicación Existe una fuerte relación positiva entre la comunicación y la satisfacción laboral, lo que indica que, a pesar de las exigencias del trabajo del mecánico, se siente mayor satisfacción con el trabajo si existe un buen flujo de comunicación: Entre las diferentes secciones y grupos de trabajo Entre trabajadores y supervisores Dentro de los equipos. Trabajo en equipo El trabajo en equipo es fundamental para un buen desempeño en el mantenimiento aeronáutico: Los miembros del equipo aportan diferentes habilidades a la tarea (por ejemplo, electrónica versus mecánica). Se necesita cooperación para realizar algunas tareas. El trabajo siempre debe ser controlado por otros. Capacitación La capacitación no es la respuesta a todos los desafíos, pero un experto generalmente puede hacer un trabajo más rápido y mejor que un principiante. El experto puede hacer esto porque ha tenido más formación (formal y en el trabajo), más experiencia y, en consecuencia, tiene un mejor conocimiento técnico de los complejos sistemas de los aviones que se mantienen. La industria de la aviación sabe por experiencia que la capacitación tiene más probabilidades de lograr estos resultados cuando incluye habilidades técnicas y no técnicas. Herramientas El trabajo de mantenimiento en sistemas complejos requiere el uso de herramientas y equipos correctos, que deben estar fácilmente disponibles. La disponibilidad de herramientas y equipos no es algo que un mecánico siempre pueda controlar. Supervisión Históricamente, el trabajo de mantenimiento se ha visto afectado cuando ha habido escasez de supervisores o cuando el personal ha sido ascendido demasiado rápido al nivel de supervisor. Los supervisores establecen los estándares para el equipo, brindan (u obtienen) conocimientos cuando faltan y son responsables de garantizar la calidad del trabajo realizado por el equipo. Es un hecho que con demasiada frecuencia el término “supervisión” se escuche en el contexto de las investigaciones de incidentes y accidentes en las que la supervisión deficiente ha sido un factor contribuyente. Cultura Justa El término cultura justa es común en el mundo de la aviación y es definida como: una cultura en la que los operadores de primera línea no son castigados por acciones, omisiones o decisiones tomadas por ellos que estén en consonancia con su experiencia y capacitación, pero donde no se toleran la negligencia grave, las violaciones intencionadas y los actos destructivos. Existe una cultura justa y equitativa cuando los mecánicos pueden trabajar sin temor a las consecuencias negativas cuando cometen errores. Las personas son responsables de sus acciones, omisiones o decisiones, pero la organización debe considerar si las acciones son acordes con la experiencia y la formación de una persona. Fly safe and enjoy! Hasta la próxima Paz y bien – Namasté Roberto Gómez rjg@flap152.com Si te gustó esta publicación y quieres ser parte, puedes colaborar con el mantenimiento de la página: