Errores de Piloto: Cómo Aprender de Tus Errores
Si bien a veces ocurren fallas mecánicas, los avances en las tecnologías de fuselaje, motor y aviónica han reducido sustancialmente la cantidad de accidentes atribuibles a factores técnicos. El hecho es que, frecuentemente, el error humano es el factor principal o que contribuye fuertemente en los accidentes e incidentes de aviación general. La aviación ha entrado en un momento “curioso” los aviones que volamos son estadísticamente más seguros que los pilotos que los vuelan. La seguridad operacional, el TEM, CRM, SRM siempre son temas en desarrollo y su evolución es una respuesta a una simple verdad: los seres humanos cometemos errores. Los cometemos todos los días y en todos los aspectos de nuestra vida personal y profesional. Algunos apenas se notan; otros son dolorosamente obvios. Incluso, los errores que ocurren en el contexto de la aviación, pueden tener consecuencias peligrosas y, a veces, mortales. Nunca desperdicies un error. La experiencia le puede servir a otros para no cometerlo. La comunidad aeronáutica busca constantemente formas de eliminar estos problemas por completo, siempre que sea posible y si no mantenerlos bajo control. Tratá de mitigar Sin embargo, reconocer que los seres humanos somos falibles, y que saber qué ocurrirán errores ha llevado en la práctica a la “gestión” del error. En muchos artículos he escrito sobre CRM, cuyo comienzo fue «Gestión de recursos de cabina», pero pronto se amplió a «Gestión de recursos de la tripulación». Examinaremos más de cerca CRM porque muchos de sus principios y conceptos son útiles y aplicables a los pilotos de aviación general. También has leído artículos sobre SRM, que es una abreviatura un poco incómoda de pronunciar «Gestión de recursos de piloto único o un solo piloto». Si bien SRM comparte muchas de las ideas subyacentes de CRM, tanto su nombre como sus técnicas específicas, se han adaptado y optimizado para su uso en el increíblemente amplio mundo de las operaciones de aviación general. El término “TEM- Gestión de amenazas y errores” podría ser nuevo para vos, pero también en este blog se han desarrollado artículos sobre este concepto. Según algunas definiciones, TEM es la última y mejor parte de CRM. Por lo que TEM es realmente un complemento distintivo de CRM. Al igual que CRM, TEM se originó en el mundo de las compañías aéreas. Pero también, tiene mucha relevancia y aplicabilidad para pilotos y mecánicos de aviación general. Todos son elementos imprescindibles que hay que agregar a la caja de herramientas de seguridad. A medida que leas artículos y notas de TEM, CRM y SRM, encontrarás que se repiten varias ideas clave, ya sea explícita o implícitamente. Primero está la importancia de desarrollar y mantener la conciencia situacional. La conciencia situacional se trata precisamente de prestar atención, y las disciplinas TEM / CRM / SRM proporcionan herramientas para ayudarte a hacerlo. En segundo lugar, está la importancia del trabajo en equipo. Incluso un solo piloto nunca está realmente solo. TEM / CRM / SRM hacen hincapié en la importancia de saber que siempre tenés un equipo (instructor, otros pilotos, mecánico, etc.), y que el trabajo en equipo efectivo es una de las claves para la seguridad. Poniendo trampas para capturar el error (¡atrápame si puedes!) La mayoría de las amenazas, y los errores que pueden surgir de ellas, aumentan la complejidad de un vuelo. Por lo general, requieren tiempo o acción para administrarlos. En consecuencia, la carga de trabajo aumenta. El aumento de la carga de trabajo es, de hecho, una amenaza. Cuanto antes manejemos las amenazas y rompamos la cadena, más efectivos seremos para mantener la seguridad. Si no se gestionan, las amenazas pueden agravarse creando un efecto multiplicador de errores. Gestión de la carga de trabajo La cantidad de trabajo que una persona puede administrar en un momento dado está condicionada por otra característica humana que tiene una capacidad limitada: la atención. Similar a la memoria, la cantidad de cosas a las que podemos prestar atención es limitada. Podés pensar en la capacidad de carga de trabajo como un balde: solo puede contener tanto líquido como lo permita su capacidad máxima antes de que comience a desbordarse. Con tu capacidad de atención pasa lo mismo, a medida que realizas más tareas se “llena” y vas alcanzando tu límite. Finalmente, alcanzarás tu máximo y luego el derrame. Cuando hayas excedido tu capacidad máxima, comenzarás a cometer más y más errores. Lo que se sabe menos es ¿dónde cometerás esos errores? Se espera que cometas errores en las tareas con la prioridad más baja, pero es mejor no averiguarlo y mantenerte dentro de tus límites. Un día típico en la vida de un piloto de helicóptero es cualquier cosa menos típico. A diferencia de los aviones que vuelan desde el punto A hasta el punto B, el “punto B” para un helicóptero podría ser la terraza de un edificio, una escena de accidente en medio de la nada o un helipuerto que sobresale en el medio del océano. Debido a estos destinos únicos, los pilotos de helicópteros deben poder manejar situaciones dinámicas sobre la marcha, lo que incluye condiciones climáticas desconocidas o que cambian rápidamente. Independientemente de la experiencia, todos los pilotos se enfrentan a las mismas condiciones desafiantes y a menudo impredecibles que ofrece la naturaleza, condiciones que nunca deben tomarse a la ligera. Toma de decisiones En un contexto de aviación, es importante comprender el sesgo humano en la toma de decisiones, ya que la mayoría de las decisiones no se basan en una ponderación lógica de todas las opciones, como nos gustaría creer. La cantidad de riesgo que vos como piloto estás dispuesto a aceptar varía dependiendo de tu situación y entorno. Por ejemplo, la decisión puede variar dependiendo si estás acostumbrado a volar dentro de los márgenes de seguridad y posees una cultura de seguridad abierta o estás acostumbrado a que continuamente cortas las esquinas de la seguridad. Las decisiones humanas están fuertemente influenciadas por el entorno y las experiencias pasadas. Los humanos buscamos decisiones anteriores. Esto significa que,
Aprende cómo utilizar el SRM para volar seguro: Explicación de Single Pilot Resource Management (SRM)
Single Pilot Resource Management | SRM lo podemos explicar como el arte de administrar todos los recursos disponibles, tanto a bordo como externos, para garantizar un vuelo exitoso. Se trata de cómo recopilar información, analizarla y tomar buenas decisiones. El piloto debe ser capaz de realizar, de manera competente. Una serie de tareas mentales, además, de la tarea física de control básico de la aeronave. Estas incluyen: Conciencia situacional Administración de tareas Gestión de la automatización Gestión de riesgos El proceso de toma de decisiones aeronáuticas (ADM) Conocimiento de CFIT (vuelo controlado contra el terreno) SRM incluye los conceptos de toma de decisiones aeronáuticas (Aeronautical Decision-Making) ADM, gestión de riesgos, vuelo controlado contra el terreno (Controlled Flight Into Terrain) CFIT y conciencia situacional. La capacitación en SRM te ayuda como piloto a mantener la conciencia situacional al administrar la automatización, el control de la aeronave y las tareas propias de la navegación. Esto te permite evaluar con precisión los peligros, gestionar el potencial de riesgo resultante y tomar buenas decisiones. Aprender a identificar problemas, analizar la información y tomar decisiones informadas y oportunas no es tan sencillo como puede ser la capacitación en el aprendizaje de maniobras específicas. Requiere un mayor compromiso cognitivo que ejecutar una maniobra determinada. Aclaración: Si bien muchos consideran que los datos y la información son sinónimos, son diferentes, aunque están interconectados. La forma más sencilla de distinguirlos es reconocer que los datos son un hecho, mientras que la información es un hecho (o hechos) con algún nivel de contexto o análisis. Por ejemplo, una lectura de velocidad de 50 nudos es un dato. Sería información si incluimos el contexto: la velocidad es de 50 nudos durante el ascenso. Ese contexto es significativo y hace que la información sea mucho más útil que los datos. Aprender a juzgar una situación y “cómo pensar” en la infinita variedad de situaciones que se encuentran al volar en el “mundo real” es más difícil. No hay una respuesta correcta en ADM; más bien, se espera que el piloto analice cada situación a la luz del nivel de experiencia, los mínimos personales y el nivel actual de preparación física y mental, y tome su propia decisión. Recordemos que los límites personales son pautas que te estableces para vos mismo y que definen las peores condiciones que aceptarás para realizar el vuelo previsto. Estos límites representan el rango de condiciones en las que estás seguro, podrás volar y al mismo tiempo tener un margen de seguridad adecuado.Usa tus mínimos personales Para poder usar como barrera contra peligros que estén más allá de tus capacidades, debes establecerlos. Se utilizan los mínimos personales para evitar emergencias resultantes de condiciones más allá de la capacidad del piloto y el avión. Podemos pensar en los mínimos personales como los factores humanos equivalentes del combustible de reserva. Los mínimos personales deben proporcionar un amortiguador de seguridad entre tus habilidades como piloto y la capacidad de la aeronave requerida para un vuelo específico. Las habilidades como piloto y la capacidad de la aeronave disponibles mirado con el filtro de las características de entrenamiento, experiencia, competencia y rendimiento del avión. No es tarea fácil, más aún si no tenemos el ego bajo control. Igualmente, vale la pena intentarlo, así que aquí te dejo algunas pautas para crear tus mínimos personales: Paso – La MET, los mínimos climáticos no los del aeródromo, sino los tuyos. Paso: evalúa tu experiencia y nivel de comodidad. ¿Cuáles son las condiciones MET más bajas que he experimentado cómodamente en los últimos seis a doce meses? Paso: considera otras condiciones. Del mismo modo, ¿cuáles son los entornos o condiciones más desafiantes que ha experimentado cómodamente (y recientemente) en términos de viento, turbulencia, altitud, terreno complejo, etc.? Paso: ensamblar y evaluar. Usa las respuestas para desarrollar sus mínimos personales de referencia. Paso: Ajuste para condiciones específicas. Cualquier vuelo implica combinaciones casi infinitas de habilidad, experiencia, condición y competencia del piloto; equipamiento y rendimiento de aeronaves; condiciones ambientales; e influencias externas. Realiza ajustes basados en cambios en los factores de la lista de verificación PAVE : Pilot, Aircraft, enVironment y External Presures. Paso ¡No te salgas del plan! Al igual que con el combustible, no debes intentar un vuelo que requiera tu nivel de “reserva” o peor, “combustible inutilizable” de tu habilidad de pilotaje y capacidad de aeronave. Conviene que estos mínimos no los establezcas solo, todos tenemos la tendencia a sobrevalorarnos (¡suéltame ego!). Te conviene hacerlo con tu instructor o un piloto amigo experimentado. Aquí podes ampliar el tema Ese no es un pequeño desafío, especialmente para los pilotos de aviación general cuya experiencia puede ser limitada. ¿Todo esto vale la pena? Solo es necesario mantener a una persona a salvo de meterse en problemas relacionados con “safety” en la aviación. Si se logra eso, es como si ha salvado al mundo entero. Obvio que vale la pena. SRM EN ACCIÓN Cuando las condiciones meteorológicas no son las previstas, hay que tener en cuenta que el clima no lee los pronósticos, y estás envuelto en una situación que está casi en tus límites personales, conviene administrar bien los recursos con los que contás. Si llevas un acompañante, puede ayudarte leyendo la lista de verificación, observando el tráfico en las inmediaciones y escuchando las llamadas de radio si estás en contacto con algún control. También podes enseñarle a algún acompañante que lleves regularmente a realizar un cambio de frecuencias de radio, para que en una situación en que el vuelo no es lo esperado pueda ayudarte en cuestiones básicas. Los recursos internos también incluyen listas de verificación y resúmenes verbales. El equipo a bordo constituye otro recurso importante. La tecnología actual ofrece una increíble variedad de información para ayudar con la conciencia situacional, la navegación, la información meteorológica y mucho más. La clave es saber qué información está disponible y cómo acceder a ella sin desviar tu atención de las tareas esenciales de control de la aeronave. Para aplicar los principios de SRM de forma
Las amenazas vienen a vos; los errores vienen de vos.
[responsivevoice_button voice=»Spanish Latin American Male» buttontext=»Reproducir»] Analicemos la siguiente situación, si te dijera que solo tenes cinco minutos para comprar un auto nuevo, ¿tomarías la decisión correcta? Seguramente no. Tendrías que tomarte tiempo, investigar un poco, tal vez crear una base de datos de información, analizar y comparar modelos, consumo, etc. Solo entonces te sentirías listo para tomar ese tipo de decisión. Dicho de otra manera, la mayoría de nosotros no tomamos buenas decisiones bajo presión del tiempo. Sin embargo, como pilotos, tomamos docenas de decisiones… literalmente sobre la marcha, sin el lujo de contar con el tiempo adecuado. Muy a menudo, gestionamos las decisiones relativas a nuestro vuelo con facilidad. Nuestra experiencia nos ha ayudado a construir una base de datos interna de respuestas ante determinadas situaciones. Tenemos una gran cantidad de recursos para la planificación de un vuelo disponibles y tecnología como para ayudarnos a tomar las decisiones correctas. La gestión eficaz de riesgos es esencial para realizar operaciones seguras, hay un mantra que conocemos los pilotos «volar, navegar y comunicar» el cual ha evolucionado en el tiempo y hay que agregar «mitigar». Para mitigar el riesgo, tenemos que saber, o al fin anticipar, cuáles son esos riesgos. Los pilotos de aviación general, también, pueden mitigar el riesgo mediante el uso de un modelo prestado de las aerolíneas: Gestión de amenazas y errores (TEM – Threat and Error Management). El objetivo de TEM es simple: identificar y reconocer amenazas, reducir errores y prevenir estados no deseados. TEM reconoce que no existe un vuelo perfecto, que operamos en un entorno complejo y que cometeremos errores. El marco del TEM considera que las amenazas son reales (las amenazas existen y no pueden evitarse) y sus consecuencias, potenciales. TEM reconoce, además, que los accidentes rara vez ocurren debido a un solo evento, más bien, resultan de una cadena , serie de eventos o errores. Romper la cadena puede detener un accidente, y el mejor enfoque es romper la cadena lo antes posible. Eso significa que se debe ser muy consciente de las amenazas y los errores que constituyen el comienzo de la cadena de eventos que puede terminar en un accidente. Por lo tanto, el enfoque TEM está diseñado para ayudar a los pilotos a reconocer y evitar que esos errores se conviertan en errores operativos. En el lenguaje TEM, una amenaza es un evento o situación que ocurre fuera de la capacidad de influencia del piloto, aumenta la complejidad operativa de un vuelo y requiere atención y gestión para mantener los márgenes de seguridad. Por ejemplo, frente a condiciones meteorológicas adversas, aeropuertos complejos por su orografía, espacio aéreo congestionado, mal funcionamiento de aeronaves y errores cometidos por otras personas fuera de la cabina, como controladores de tránsito aéreo, asistentes de vuelo o trabajadores de mantenimiento. Las amenazas se pueden clasificar en tres categorías: amenazas operativas (por ejemplo, mal funcionamiento del equipo o cierre de calles de rodaje); amenazas ambientales (por ejemplo, clima y ATC); y amenazas mal administradas (por ejemplo, pisar el timón incorrecto en una situación de motor plantado). La amenaza en este ejemplo comienza como un motor apagado. Pisar el timón correcto ayuda a compensar la falta de empuje y la guiñada ocasionada por el motor fuera de servicio. Pisar el timón equivocado (mal administrado) es un error que ahora induce otra amenaza, la pérdida de control. Es importante saber que las amenazas no son solo eventos o situaciones observables; También pueden surgir de las decisiones que tomamos sobre esas situaciones. Las condiciones meteorológicas visuales (VMC) demasiado familiares en el escenario de condiciones meteorológicas de instrumentos (IMC) son solo un ejemplo. El manejo de amenazas es un componente básico del manejo de errores y de estados no deseados. Los datos de archivo sobre las operaciones en el puesto de pilotaje demuestran que un mal manejo de amenazas suele estar ligado a errores de la tripulación de vuelo, que a su vez están ligados a estados no deseados. No obstante, la relación entre amenazas-errores-estados no deseados no es necesariamente directa, y no siempre es posible establecer una relación lineal o uno a uno entre las amenazas, los errores y los estados no deseados. Hay dos advertencias importantes respecto del marco del TEM, estrictamente hablando: Primero, en ocasiones, las amenazas pueden conducir directamente a estados no deseados sin la inclusión de errores; y segundo en ocasiones, el piloto puede cometer errores sin que haya amenazas observables. Además, cabe señalar que, en el caso de algunas amenazas, errores o estados no deseados, quizás no haya una oportunidad realista de efectuar manejo alguno. Un error es una acción o inacción del piloto que conduce a una desviación de las intenciones o expectativas, que reduce los márgenes de seguridad y aumenta la probabilidad de eventos operativos adversos tanto en tierra como durante el vuelo. Los errores los podemos dividir en tres categorías: errores de pilotaje (por ejemplo, velocidad, configuración o automatización); errores de procedimiento (desviación intencional o no intencional de las regulaciones o limitaciones operativas de la aeronave); y errores de comunicación (por ejemplo, malentendidos entre el piloto y el controlador). Hay que tener en cuenta que los errores no siempre surgen de las amenazas. Seleccionar flaps por encima de la velocidad operativa de los mismos es un error que puede no estar asociado con ninguna amenaza. Aunque lo que he escrito anteriormente no es una descripción completa del típico modelo TEM, aquí hay una manera simple de distinguir entre amenazas y errores: CRM (Crew resource management) y SRM (Single-pilot resource management) son jugadores valiosos en el equipo de seguridad. El concepto CRM, mutó de significado a través del tiempo (Cokpict Resource Management a Crew Resource Management) tomándolo como gestión de recursos de la tripulación, trata de aprovechar todos los recursos disponibles para ayudarte a administrar tu vuelo. Adaptado de CRM, la gestión de recursos para single-pilot (SRM) es una herramienta que los pilotos de aviación general pueden usar para este propósito. Cuando un piloto realiza un vuelo para una aerolínea, tiene
Peligros: ¿Cómo identificarlos?
Peligro Condición u objeto que podría provocar un incidente o accidente de aviación o contribuir al mismo. (DOC 9859 OACI) Un peligro es cualquier condición, evento o circunstancia que pueda provocar un accidente (EUROCONTROL ESARR 4). Un peligro es cualquier condición existente o potencial que puede provocar lesiones, enfermedades o la muerte de personas; daño o pérdida de un sistema, equipo o propiedad; o daños al medio ambiente. Un peligro es una condición que puede causar (es un requisito previo para) un accidente o incidente. (FAA AC 120-92A: Sistemas de gestión de seguridad para proveedores de servicios de aviación). Identificación de peligros El proceso de evaluación de seguridad identifica y clasifica la mayoría de los peligros, evalúa los riesgos e introduce controles; este es un buen punto de partida para identificar los peligros de la operación. Algunos métodos Informes de seguridad: incluye informes de sucesos de seguridad mediante esquemas de informes obligatorios y voluntarios; Investigación interna de sucesos de seguridad; Análisis de tendencias de ocurrencia de sucesos de seguridad; Información proporcionada por el personal, desde la perspectiva operativa y la capacitación; Datos analizados por herramientas automatizadas de recopilación de datos (por ejemplo , análisis de datos de vuelo (FDA) en las aerolíneas); Resultados de encuestas de seguridad y auditorias de seguridad operacional de supervisión realizadas internamente (por el operador / proveedor de servicios) y por las Autoridades de Aviación; Monitoreo de las operaciones normales «del día a día»; Resultados oficiales de la investigación de accidentes e incidentes graves; y Prácticas de intercambio de información entre operadores / proveedores de servicios. Esta lista no es completa ni exhaustiva, hay más métodos de identificación de peligros. Dependiendo de las fuentes de identificación de peligros y el enfoque para la identificación de peligros, se pueden definir dos grupos: Métodos de identificación de peligros reactivos: los peligros se reconocen mediante el monitoreo de tendencias y la investigación de incidentes de seguridad. Los incidentes y accidentes son indicadores claros de las deficiencias de los sistemas y, por lo tanto, deben investigarse para determinar los peligros que desempeñaron un papel en un evento de seguridad. Métodos proactivos de identificación de peligros: los peligros se identifican analizando el desempeño y las funciones de los sistemas para detectar amenazas intrínsecas y fallas potenciales. Los métodos proactivos más comúnmente aplicados son las encuestas de seguridad, las auditorias de seguridad operacional, el monitoreo de seguridad y las evaluaciones de seguridad. Otros métodos, como la FDA, diseñados específicamente para rastrear las operaciones normales (tendencias), y la Auditoria de la Seguridad de las Operaciones de Línea Aérea (LOSA). Se propone LOSA como una estrategia de organización crítica destinada a elaborar contramedidas para errores operacionales. LOSA es un instrumento de organización utilizado para identificar amenazas a la seguridad aeronáutica, minimizar los riesgos que dichas amenazas pueden engendrar y aplicar medidas para manejar el error humano en contextos operacionales. LOSA permite a los explotadores evaluar su nivel de resistencia a las amenazas sistémicas, a los riesgos operacionales y a los errores del personal de primera línea, proporcionando así un enfoque fundado en principios y accionado por datos a fin de establecer prioridades y aplicar medidas para acrecentar la seguridad operacional. Por otro lado, tenemos el Estudio de la Seguridad de las Operaciones Normales (NOSS) una metodología para recopilar datos de seguridad durante las operaciones normales del servicio de control del tránsito aéreo (ATC). La metodología del NOSS se basa en el marco del manejo de amenazas y errores (TEM) y es una herramienta de gestión de la seguridad operacional para vigilar la seguridad durante las operaciones normales de la aviación. La vigilancia de la seguridad en las operaciones normales es una actividad esencial de los sistemas de gestión de la seguridad operacional de las organizaciones proveedoras de servicios de tránsito aéreo (ATS), y el NOSS se propone como una forma apropiada para llevarla a cabo. Ambos diseñados para capturar estrategias de la vida real (es decir, el rendimiento humano), juegan un papel importante en identificación proactiva de peligros. En escenarios de la vida real, los métodos reactivos y proactivos proporcionan un medio efectivo de identificación de peligros. La investigación de incidentes sigue siendo uno de los mayores contribuyentes en la identificación de peligros. En los sistemas de gestión de seguridad exitosos, el enfoque proactivo para la identificación de peligros se utiliza ampliamente, por lo que el peligro se reconoce y aborda antes de que pueda convertirse en una ocurrencia. Se deben utilizar tres enfoques complementarios para identificar los peligros que afectan la seguridad del sistema: El enfoque «histórico» se basa en la investigación y análisis de accidentes e incidentes. Emplea técnicas de investigación comprobadas para descubrir todos los hechos pertinentes a un incidente o accidente de aviación pasado, y así identificar oportunidades de mejoras destinadas a evitar futuros accidentes similares. El enfoque de «diagnóstico» tiene como objetivo identificar los precursores de accidentes dentro de las bases más grandes de información en sistemas de informes de seguridad de la aviación. Se están desarrollando muchos procesos de diagnóstico para su aplicación al sistema de aviación global. Un enfoque «pronóstico» o «predictivo» tiene como objetivo descubrir peligros futuros que podrían resultar como consecuencia de cambios dentro o fuera del sistema de aviación, y luego iniciar acciones de mitigación antes de que se introduzca el peligro. La identificación del peligro pronóstico informa los procesos de diseño para que los peligros puedan eliminarse del futuro, evitarse en el futuro o mitigarse en el futuro. El alcance de los riesgos existentes en el entorno de operaciones de aviación es muy amplio. Es por eso que la identificación de peligros es un proceso complejo, ya que considera una amplia gama de posibles fuentes. Dependiendo de la naturaleza y el tamaño de la organización, su alcance operacional y su entorno, hay diferentes factores a considerar durante la identificación de peligros. Los siguientes factores son ejemplos de fuentes de peligro comunes en la aviación: Factores de diseño, incluido el diseño de equipos y tareas; Procedimientos y prácticas operativas, incluida su documentación y
Monóxido de carbono
Un boletín especial de la Air Accident Investigation Branch | AAIB indica que el jugador de fútbol Emiliano Sala tenía un alto nivel de monóxido de carbono en sangre antes de que el avión en el que viajaba se estrellara. Sala y el piloto David Ibbotson, de 59 años, viajaban en un Piper PA-46 Malibu que se estrelló en el Canal de la Mancha el 21 de enero de este año en un vuelo desde la ciudad de Nantes, en Francia, a Cardiff, en Gales. El cuerpo de Sala fue recuperado de los restos sumergidos de la aeronave en el mes de febrero. El boletín AAIB informa que: «Las pruebas de toxicología en la sangre del pasajero mostraron un nivel de saturación de carboxihemoglobina (COHb) del 58 por ciento«, siguiendo a continuación «COHb es el producto combinado de monóxido de carbono (CO) con hemoglobina, la molécula de proteína transportadora de oxígeno contenida en los glóbulos rojos«. El monóxido de carbono es un gas incoloro e inodoro producido a partir de la combustión incompleta de materiales que contienen carbono, incluidos carbón, gasolina, AVGAS y combustible para aviones. También denominado óxido de carbono, gas carbonoso y anhídrido carbonoso (los dos últimos cada vez más en desuso), cuya fórmula química es CO, es altamente tóxico. Puede causar la muerte cuando se respira en niveles elevados. Es altamente peligroso porque no es detectable a través de los sentidos. Carece de olor, sabor y color. Tampoco irrita los ojos ni la nariz. Se combina fácilmente con la hemoglobina en la sangre, desplazando el oxígeno y causando incapacidad, pérdida del conocimiento y la muerte a través de una forma de hipoxia. Al igual que la hipoxia relacionada con la altitud, su aparición es gradual e insidiosa. Es un peligro de larga data en los aviones de aviación general, particularmente en los vuelos invernales, cuando puede ingresar a la cabina a través de un sistema de calefacción que funcione mal. El combustible de aviación contiene carbono y es una fuente de monóxido de carbono cuando se quema. Hay monóxido de carbono siempre que esté funcionando un motor de combustión interna, y aunque los motores de pistón producen las concentraciones más altas de monóxido de carbono, el escape de los motores de turbina también podría causar envenenamiento por monóxido de carbono. El boletín AAIB dijo que un nivel de COHb de 50 o más en un individuo sano se consideraba potencialmente fatal. Y dado que el Piper Malibu no tenía una división entre el cockpit y la cabina, era probable que el piloto también estuviera afectado en cierta medida por la exposición al CO. Efectos del CO Concentración en el aire Efecto 55 mg/m³ (50 ppm) TLV-TWA* 0,01 % Exposición de varias horas sin efecto 0,04-0,05 % Exposición una hora sin efectos 0,06-0,07 % Efectos apreciables a la hora 0,12-0,15 % Efectos peligrosos a la hora 165 mg/m³ (1200 ppm) IPVS 0,4 % Mortal a la hora *TLV-TWA es la concentración correspondiente a un día normal de 8 horas o una semana de 40 horas en la que los trabajadores pueden estar expuestos sin mostrar efectos adversos. ¿Por qué la intoxicación por monóxido de carbono debería preocupar a los pilotos? Lo que no se conoce es el alcance total de la intoxicación por monóxido de carbono en la aviación. El análisis de muestras de toxicología de accidentes fatales de aviones estadounidenses entre 1967 y 1993 mostró que al menos 360 víctimas habían estado expuestas a suficiente monóxido de carbono antes o después del accidente en concentración suficiente para alterar sus capacidades. La intoxicación no mortal por monóxido de carbono en la aviación tiene, probablemente, una ocurrencia más alta de lo que se cree actualmente. No hay información disponible sobre cuántas veces se enfermaron pilotos o pasajeros, sin darse cuenta de que habían estado expuestos al monóxido de carbono. Debido a que no ocurrió ningún incidente significativo o incapacidad, o los síntomas que podrían atribuirse al mareo, la hipoxia de altitud, la fatiga o una variedad de otras condiciones, en realidad podrían haberse correspondido a una intoxicación por monóxido de carbono. La exposición y los síntomas pueden ocurrir repetidamente durante varios vuelos hasta que, finalmente, alguien sospecha de monóxido de carbono o, trágicamente, en un accidente. Actualmente, no existe una base de datos que recopile o rastree con precisión la información de exposición no mortal a monóxido de carbono de la aviación. Mecanismo de toxicidad El monóxido de carbono tiene una afinidad muy alta por la hemoglobina, la molécula en la sangre responsable del transporte de oxígeno a través del cuerpo. El monóxido de carbono tiene una afinidad 240 veces mayor que la del oxígeno. Se adhiere firmemente a la hemoglobina, creando el compuesto carboxihemoglobina, que evita que el oxígeno se una, bloqueando así su transporte. El resultado es hipoxia, pero a través de un mecanismo diferente al producido por la altitud. Sin embargo, con respecto a los síntomas, los efectos finales pueden ser muy similares. Debe haber poco o nada de monóxido de carbono en la sangre de las personas que no han estado expuestas al humo u otros subproductos de la combustión. Las personas que viven en entornos urbanos contaminados pueden tener entre un 3 y un 10% de concentraciones de carboxihemoglobina debido al monóxido de carbono contenido en el humo y los humos que inhalan, mientras que un fumador de cigarros podría tener hasta un 15%. La FAA establece las acciones que un piloto debe tomar si se sospecha la presencia de CO: Cierre la calefacción de la cabina por completo. Aumente al máximo la ventilación de aire fresco de la cabina. Abra las ventanas si el perfil de vuelo y el manual de operación de la aeronave permiten tal acción. Si está disponible (siempre que no represente un riesgo de seguridad o incendio), considere usar oxígeno suplementario. Aterrizar lo antes posible. No dude en informar controlador de tránsito aéreo de sus inquietudes y solicite vectores al aeropuerto más cercano. Una vez en tierra, busque atención médica. Antes de continuar el vuelo, haga que la