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La Tragedia de Superga:
El martes 17 de septiembre de 2024, River Plate de Argentina disputó un partido por la Copa Libertadores de América en Chile, enfrentando a Colo Colo. Sin embargo, lo que hizo especial esa jornada no fue solo el fútbol, sino la camiseta conmemorativa que lució River. Esta prenda homenajeaba los 75 años de la tragedia aérea que sacudió al Torino Football Club de Italia, conocida como la Tragedia de Superga, ocurrida el 4 de mayo de 1949. Pero, ¿cuál es la relación entre River Plate y el Torino? Para encontrar la respuesta, es necesario remontarse a ese fatídico día que marcó la historia del fútbol italiano y mundial. ¿Qué pasó ese día? El equipo de Torino, conocido como «Il Grande Torino», se encontraba en lo más alto del fútbol europeo. Venían de jugar un amistoso en Lisboa contra el Benfica, partido organizado para despedir al capitán del equipo portugués, «Xico» Ferreira. El avión que los transportaba, un Fiat G.212CP, partió del Aeropuerto de Lisboa a las 09:52 hora local. Esta aeronave pertenecía a la compañía Avio Linee Italiane, con matrícula I-ELCE, contratada específicamente para este vuelo charter. El Fiat G.212CP, un trimotor diseñado por Fiat Aviazione en la década de 1940, era utilizado tanto para transporte civil como militar. En su versión «CP» (Civile Passeggeri), tenía capacidad para entre 18 y 26 pasajeros y estaba diseñado para cubrir rutas europeas. A las 13:15, el avión hizo una escala de reabastecimiento en Barcelona y retomó su ruta, que incluía puntos como Cap de Creus, Toulon, Niza, Albenga y Savona. Sobre esta última ciudad, giraron hacia el norte con destino final en Turín, donde se esperaba que aterrizaran en 30 minutos. Sin embargo, las condiciones meteorológicas en Turín no eran favorables. La visibilidad era escasa: 1.200 metros en el aeropuerto y apenas 40 metros en la colina de Superga, envuelta en una densa neblina. En 1949, el VDF (Radiogoniómetro de Alta Frecuencia) desempeñaba un papel importante en la navegación de aeronaves, especialmente durante las aproximaciones en condiciones meteorológicas adversas o cuando no había otras ayudas de navegación disponibles. Durante esa época, las aeronaves aún no contaban con los sistemas modernos como el ILS (Instrument Landing System) o el GPS, por lo que los sistemas como el VDF eran de gran utilidad para guiar a los pilotos hacia el aeropuerto de manera “precisa” para la década del 40. El VDF (Radiogoniómetro de Alta Frecuencia) era una ayuda fundamental para la orientación de las aeronaves en aproximación. Este sistema en tierra proporcionaba información al piloto a través de comunicaciones por radio, determinando el QDR (rumbo desde la estación) a partir de la señal emitida por la aeronave o QDM es el rumbo magnético que la aeronave debe seguir para volar directamente hacia la estación, (QDR – «rajo»; QDM – «Meto» nemotécnico que usaba para identificarlos cuando hice el curso de piloto privado allá lejos y hace más tiempo del que me gustaría). En situaciones de baja visibilidad, como la que enfrentaba este vuelo, el VDF era vital, ya que podía guiar a las aeronaves hacia un área donde pudieran realizar una aproximación visual final. Sin embargo, este sistema tenía limitaciones en su precisión y dependía en gran medida de la correcta interpretación y uso tanto por el piloto como por los controladores. Al llegar a Savona, el vuelo descendió de los 2.000 metros para poder volar visualmente, posiblemente buscando una mayor claridad ante la densa niebla. Fue durante este descenso, mientras se aproximaban a Turín, que el avión se estrelló contra la parte trasera del terraplén de la Basílica de Superga, ubicada en una colina a 675 metros sobre el nivel del mar. A las 17:05, la torre de control de Aeritalia intentó comunicarse con el avión, pero ya no hubo respuesta, marcando el trágico final de uno de los equipos más legendarios de la historia del fútbol europeo. De las 31 personas a bordo, nadie sobrevivió. El Torino en la Cima del Fútbol El accidente no solo fue una tragedia aérea, sino que sacudió los cimientos del fútbol europeo. Il Grande Torino no era un equipo más. En la temporada 1947-48, había marcado 125 goles, recibido solo 33 y ganado la liga italiana con un margen abrumador de 16 puntos (En esa época eran 2 puntos por partido ganado, hasta los años 90, cuando fue reemplazado por el sistema actual de tres puntos). Era común ver que hasta nueve o diez jugadores del Torino formaran parte de la selección nacional italiana. La tragedia de Superga es a menudo comparada con el desastre aéreo de Múnich en 1958, donde fallecieron ocho jugadores del Manchester United. Ocurrido el 6 de febrero de 1958, el accidente involucró al avión que transportaba al equipo de fútbol del Manchester United, apodado los «Busby Babes», un grupo joven y talentoso bajo la dirección de Matt Busby. El vuelo, operado por British European Airways, se estrelló durante el despegue en el aeropuerto de Múnich-Riem, Alemania, luego de realizar una escala para reabastecerse de combustible en su regreso a Inglaterra desde Belgrado, donde el equipo había jugado un partido de la Copa de Europa contra el Estrella Roja. El avión, un Airspeed Ambassador 2, intentó despegar en dos ocasiones bajo condiciones meteorológicas adversas, incluyendo nieve y una pista mojada. En el tercer intento, la aeronave no alcanzó la Vr (es la velocidad a la que el piloto debe comenzar a aplicar una ligera presión hacia atrás en los controles para levantar la nariz del avión y comenzar el despegue. Es un valor crítico en la fase de despegue de una aeronave. Una vez alcanzada esta velocidad, la aeronave está aerodinámicamente lista para volar y puede iniciar la rotación para despegar) para despegar y se estrelló al final de la pista. El impacto fue devastador. La Luftfahrt-Bundesamt (Agencia Federal de Aviación) alemana llegó a la siguiente conclusión:Durante la escala de casi dos horas en Munich, se formó una gruesa capa de hielo en la superficie superior de las alas como consecuencia
La Inevitabilidad de los Problemas Irresolubles
Norbert Wiener, el padre de la cibernética, creía que algunos problemas simplemente no tienen solución, o al menos no una solución definitiva dentro de un marco determinado. Esta afirmación está profundamente vinculada a la teoría de sistemas complejos y su comprensión de los límites de la predictibilidad y el control. Aunque aparentemente sencilla, esta idea tiene implicaciones filosóficas y técnicas importantes en la gestión de problemas complejos en diversas disciplinas. Wiener observaba que los sistemas dinámicos, como los organismos vivos o las sociedades, son inherentemente complejos y caóticos en muchos aspectos. En estos sistemas, el comportamiento no es completamente predecible y, por lo tanto, ciertos problemas no pueden resolverse de manera absoluta. Este concepto, conocido también en la teoría de sistemas complejos, destaca la importancia de reconocer las limitaciones inherentes a los intentos de control y predicción dentro de sistemas dinámicos. Para entender mejor estos desafíos, se debe explorar factores clave como la imprevisibilidad, el control limitado y los problemas no lineales. Imprevisibilidad y Control Limitado en Sistemas Complejos La imprevisibilidad en sistemas complejos es un factor central. Wiener reconocía que, particularmente en sistemas que involucran seres humanos, las condiciones iniciales pueden tener un impacto profundo y, a menudo, desproporcionado en el resultado final. Este fenómeno, común en la teoría del caos, destaca cómo pequeñas diferencias en las condiciones iniciales pueden generar resultados completamente distintos, lo que dificulta la predicción y el control absoluto del sistema. Además, la teoría de Wiener expone que no siempre es posible ejercer un control completo sobre un sistema debido a la incompletitud de los datos y a la constante evolución de las variables involucradas. Estos factores limitan la capacidad de los operadores, ya sean gestores o pilotos, para tomar decisiones definitivas o implementar soluciones que aborden todos los aspectos de un problema de manera integral. Problemas No Lineales y Mal Planteados Muchos problemas del mundo real, especialmente en campos como el nuestro, la aviación, son no lineales. Esto implica que no existe una relación directa entre los esfuerzos aplicados y los resultados obtenidos. A menudo, los intentos de resolver un aspecto de un problema pueden generar consecuencias imprevistas, o incluso empeorar la situación en otras áreas del sistema. Este tipo de problemas también se conocen como “problemas malvados” o wicked problems. Rittel y Webber introdujeron el concepto de los problemas malvados en el ámbito de la planificación urbana, refiriéndose a desafíos que no tienen una solución clara ni definitiva. Estos problemas carecen de una definición precisa, y la información necesaria para abordarlos suele ser incompleta o ambigua. Lo que hace que estos problemas sean especialmente complejos es la interdependencia de los factores que los componen. Un cambio en un aspecto puede empeorar otros, generando una cadena de efectos no deseados. Aplicaciones en la Aviación: Los Problemas Malvados En el ámbito de la aviación, también enfrentamos problemas que pueden ser categorizados como wicked problems. Estos desafíos no tienen una solución simple o única debido a la complejidad interrelacionada de los factores involucrados. Un ejemplo claro de esto es la implementación de nuevas tecnologías en la cabina, como los sistemas de gestión de vuelo automatizados. Aunque estas innovaciones buscan mejorar la eficiencia y la seguridad, también pueden generar efectos secundarios no deseados si no se gestionan de manera adecuada. Estudios de la National Transportation Safety Board (NTSB) han demostrado que, si bien la automatización reduce la carga operativa de los pilotos en muchas situaciones, puede generar dependencia excesiva. Esto disminuye la capacidad de los pilotos para tomar decisiones efectivas en situaciones imprevistas, un claro ejemplo de cómo intentar solucionar un aspecto del sistema puede generar problemas nuevos y complejos. En este sentido, es crítico adoptar un enfoque interdisciplinario que contemple no solo los aspectos técnicos, sino también las implicaciones humanas y regulatorias. Teoría del Caos y la Aviación: El Factor Impredecible La teoría del caos estudia sistemas dinámicos no lineales donde el comportamiento es altamente sensible a las condiciones iniciales, lo que se conoce como el efecto mariposa. Este concepto es especialmente relevante en la aviación, donde fenómenos como las condiciones meteorológicas en un momento dado introducen un alto grado de imprevisibilidad. A pesar de los avances en la tecnología de pronóstico meteorológico, una leve variación en las condiciones atmosféricas puede generar desviaciones significativas en las rutas planificadas, afectando el consumo de combustible y la seguridad operacional. Asimismo, en situaciones de emergencia, las condiciones iniciales (como el estado de la aeronave o el entrenamiento de la tripulación) pueden variar mínimamente, pero estas pequeñas diferencias pueden tener un impacto crítico en los resultados, demostrando una vez más la imposibilidad de predecir con certeza el comportamiento de sistemas complejos bajo presión. Gestión de Riesgos en Aviación: Aceptando lo Irresoluble En la gestión de riesgos, se reconoce que algunos riesgos no pueden eliminarse por completo. La seguridad absoluta es un ideal inalcanzable, y el objetivo principal de los sistemas de seguridad es reducir los riesgos a niveles aceptables, en lugar de eliminarlos por completo. Este enfoque está alineado con el modelo de James Reason, ampliamente adoptado en la industria, que destaca cómo los accidentes ocurren cuando múltiples fallos en las capas de defensa se alinean de manera imprevista. Cada capa de defensa o barrera de seguridad, ya sea tecnológica, organizacional o humana, tiene “agujeros”, es decir, vulnerabilidades o condiciones latentes. Estas fallas no son necesariamente constantes, pero cuando coinciden, pueden abrir paso a una secuencia de eventos catastróficos. A pesar de los avances tecnológicos, siempre existirán riesgos residuales relacionados con el factor humano y la complejidad del sistema. En lugar de aspirar a una solución definitiva, las organizaciones aeronáuticas deben enfocarse en una gestión adaptativa y continua, aceptando que algunos problemas no tienen una solución única, pero que pueden ser mitigados y gestionados dentro de límites aceptables. Neurociencia y la Limitación en la Toma de Decisiones Los estudios en neurociencia, especialmente en el contexto de la toma de decisiones bajo presión, refuerzan la idea de que ciertos problemas no tienen una solución definitiva debido a las limitaciones cognitivas
Evolución en la Gestión de la Seguridad: Del Enfoque en el Error Humano a la Comprensión Sistémica.
El siglo XXI ha transformado radicalmente la gestión de la seguridad en industrias críticas, moviendo el enfoque desde el error humano hacia una perspectiva más amplia que considera los factores sistémicos y organizacionales. Históricamente, la seguridad se centraba en identificar y corregir errores individuales, bajo la suposición de que estos eran la causa principal de los incidentes. Sin embargo, este enfoque resultó ser limitado, ya que no tomaba en cuenta los factores organizacionales subyacentes que facilitaban la ocurrencia de errores. De la culpa individual al análisis sistémico Tradicionalmente, los esfuerzos de seguridad se enfocaban en identificar y corregir los errores humanos, considerando que estos estaban en el núcleo de los eventos adversos. Se pensaba que la acción o inacción de una persona específica era la causa directa de un incidente. Este enfoque se basaba en la creencia de que al corregir el comportamiento del individuo, se evitarían futuros incidentes. Sin embargo, esta perspectiva ha sido ampliamente superada por su simplicidad, ya que no considera los factores sistémicos y organizacionales que pueden contribuir al error. Factores como la cultura organizacional, deficiencias en la comunicación, fallas en la capacitación, distracciones, sesgos o presiones laborales pueden facilitar la ocurrencia de errores humanos. En este sentido, el error humano es más bien un síntoma visible de problemas más profundos y sistémicos, y abordar solo el error individual no resuelve las causas subyacentes que continúan poniendo en riesgo la seguridad operativa. James Reason, con su teoría del «modelo de queso suizo», destacó cómo estos errores no ocurren en el vacío, sino dentro de un sistema con múltiples capas de defensa que pueden fallar. Esta perspectiva ha sido fundamental para entender que la mayoría de los errores resultan de fallos organizacionales subyacentes. Por su parte, Sidney Dekker ha promovido la idea de la «just culture» o «cultura justa», que busca equilibrar la responsabilidad individual con la necesidad de comprender y mejorar los sistemas en los que operan las personas. Este enfoque en la gestión de la seguridad crea un ambiente en el que se fomenta la comunicación abierta sobre los errores, sin temor a represalias injustas, mientras se distingue entre errores genuinos y conductas negligentes o intencionales. En una cultura justa, los errores que ocurren como resultado de decisiones razonables dadas las circunstancias y la información disponible, son tratados como oportunidades para mejorar los sistemas y procesos, en lugar de sancionar a los individuos. Sin embargo, los comportamientos que implican negligencia grave, imprudencia o violaciones deliberadas de las normas se tratan con las consecuencias adecuadas. Este enfoque promueve un entorno en el que los operadores se sienten seguros para reportar errores y problemas, ayudando a las organizaciones a identificar y abordar los factores subyacentes que pueden llevar a incidentes, mejorando así la seguridad y la resiliencia del sistema en su conjunto. Charles Perrow, sociólogo estadounidense, es conocido por su teoría de los «accidentes normales» (Normal Accidents), la cual argumenta que en sistemas complejos y de alta tecnología, como las plantas nucleares o las industrias aeroespaciales, los accidentes son inevitables debido a la interacción impredecible entre componentes altamente interconectados. Perrow sostiene que estos sistemas están diseñados de tal manera que los errores no son simplemente el resultado de fallas individuales, sino que emergen de la complejidad inherente y la organización del sistema en sí. Su trabajo ha influido en la manera en que las organizaciones piensan sobre la seguridad y la gestión del riesgo, enfatizando la importancia de comprender y gestionar la complejidad sistémica para prevenir accidentes catastróficos. Normalización del desvío El concepto de normalización del desvío se refiere a cómo las prácticas irregulares, aunque inicialmente percibidas como excepciones, pueden llegar a ser aceptadas como norma dentro de una organización. Si este fenómeno no se gestiona adecuadamente, puede aumentar significativamente el riesgo de eventos adversos. Diane Vaughan, en su estudio sobre el desastre del Challenger («The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA«), introdujo este concepto, demostrando cómo las organizaciones pueden llegar a aceptar prácticas inseguras como normales. Vaughan mostró que, en el caso del Challenger, la organización gradualmente aceptó niveles de riesgo cada vez mayores en los lanzamientos del transbordador, basándose en éxitos previos y sin reconocer que se estaban desviando de los estándares de seguridad originales. Este deslizamiento gradual en los estándares de seguridad contribuyó directamente a la tragedia. Gestión del Cambio y Deriva Práctica La gestión del cambio, tanto en procesos como en tecnología, es vital para mantener la seguridad. Sin embargo, los cambios mal gestionados pueden conducir a la deriva práctica, donde las prácticas operativas se desvían gradualmente de los estándares establecidos, aumentando el riesgo. El análisis de la deriva práctica permite identificar estas desviaciones y corregirlas antes de que se conviertan en problemas críticos. La diferencia relevante entre las industrias ultra seguras y otras organizaciones es el cuidado con que reaccionan ante las señales más débiles de que se acerca algún tipo de cambio o peligro. Kurt Lewin, pionero en la psicología social, desarrolló en la década de 1940 un modelo de cambio organizacional de tres etapas: descongelar (unfreezing), cambiar (changing) y recongelar (refreezing). Este modelo sigue siendo una base fundamental en el estudio de la gestión del cambio en organizaciones. La deriva práctica, concepto desarrollado por Sidney Dekker, describe cómo las prácticas operativas en una organización pueden desviarse gradualmente de los estándares establecidos, lo que aumenta el riesgo de accidentes o errores. Este desvío puede ser lento y difícil de detectar sin una vigilancia continua. A menudo, las concesiones operativas se originan por la presión para cumplir con plazos, la reducción de costos o la percepción de que ciertas normas son innecesarias. Aunque estos cambios se perciben como racionales en su momento, con el tiempo pueden llevar a una desconexión significativa entre las prácticas reales y los estándares de seguridad. Factores organizacionales subyacentes Los factores organizacionales, como la cultura de seguridad, la estructura de la organización y las políticas de incentivos, juegan un rol fundamental en la seguridad operativa. Un enfoque centrado en la organización, en lugar
La subjetividad, entre gigantes y molinos de Viento.
En esto descubrieron treinta o cuarenta molinos de viento que hay en aquel campo, y así como don Quijote los vio, dijo a su escudero: —La ventura va guiando nuestras cosas mejor de lo que acertáramos a desear; porque ves allí, amigo Sancho Panza, donde se descubren treinta o pocos más desaforados gigantes, con quienes pienso hacer batalla y quitarles a todos las vidas, con cuyos despojos comenzaremos a enriquecernos; que esta es buena guerra, y es gran servicio de Dios quitar tan mala simiente de sobre la faz de la tierra. —¿Qué gigantes? —dijo Sancho Panza. —Aquellos que allí ves —respondió su amo—, de los brazos largos, que los suelen tener algunos de casi dos leguas. —Mire vuestra merced —respondió Sancho— que aquellos que allí se parecen no son gigantes, sino molinos de viento, y lo que en ellos parecen brazos son las aspas, que, volteadas del viento, hacen andar la piedra del molino. —Bien parece —respondió don Quijote— que no estás cursado en esto de las aventuras: ellos son gigantes; y si tienes miedo, quítate de ahí y ponte en oración en el espacio que yo voy a entrar con ellos en fiera y desigual batalla. Y, diciendo esto, dio de espuelas a su caballo Rocinante, sin atender a las voces que su escudero Sancho le daba, advirtiéndole que sin duda alguna eran molinos de viento, y no gigantes aquellos que iba a acometer. Pero él iba tan puesto en que eran gigantes, que ni oía las voces de su escudero Sancho, ni echaba de ver, aunque estaba ya bien cerca, lo que eran; antes iba diciendo en voces altas: —Non fuyades, cobardes y viles criaturas, que un solo caballero es el que os acomete. (Cervantes Saavedra, M. de. (1605). Don Quijote de la Mancha (Parte I, Capítulo 8). España: Juan de la Cuesta.) Ni don Quijote ni Sancho Panza mienten. Uno ve desaforados gigantes donde el otro ve simples molinos de viento. Ambos reciben en sus ojos la misma señal electromagnética, pero la experiencia interna es bien distinta. Don Quijote no solo relata haber visto un gigante, sino que lo describe. No habla de lo que hay en el exterior, sino de lo que percibe. No es cierto ni falso, es ambos o ninguno. Lo que a Sancho Panza le parece un disparate, don Quijote lo siente real en su cuerpo. ¿Por qué el mundo de Sancho Panza es tan diferente al de don Quijote? Respuesta: La subjetividad. No existe otro mundo, excepto el que experimentamos. En el ámbito de la aviación, la objetividad se considera un pilar fundamental para la seguridad y la eficiencia en las operaciones. Sin embargo, la subjetividad, entendida como la percepción y evaluación personal de los estímulos y situaciones, juega un papel igualmente clave. La subjetividad dentro de nuestra actividad es un fenómeno complejo que puede influir en la toma de decisiones, la interpretación de la información y la interacción con otros miembros de la tripulación. Vamos a explorar la subjetividad desde una perspectiva científica, considerando aportes de la neurociencia y la psicología cognitiva. La subjetividad en este contexto puede entenderse a partir de cómo el cerebro humano procesa la información. La neurociencia nos muestra que el cerebro no es un receptor pasivo de datos sensoriales, sino que participa activamente en la interpretación de la información. Esta interpretación está influenciada por factores como la experiencia previa, las expectativas y el estado emocional. La profesora Catherine Tallon Baudry, (Investigadora principal del – Centre National de la Recherche Scientifique – CNRS. Su investigación se centra en la conciencia visual y las interacciones cerebro-cuerpo.), propone que el cerebro no es un ente aislado que procesa información de manera independiente, sino que está en constante diálogo con el organismo. Este intercambio continuo de señales entre el cerebro y el cuerpo forma lo que ella denomina “representaciones internas”, que son construcciones mentales basadas en cómo percibimos y reaccionamos a nuestro entorno. En el contexto del vuelo, esta teoría sugiere que la percepción de la realidad de un piloto no es simplemente una respuesta a los estímulos externos, como la lectura de los instrumentos o la observación del entorno, sino que también está influenciada por el estado interno del organismo, incluyendo la actividad visceral, el equilibrio homeostático, y las emociones. Este estado corporal influye en la percepción subjetiva de la situación, lo que podría llevar a una toma de decisiones que no sea completamente alineada con la realidad objetiva. Así, la percepción de riesgo, la evaluación de alternativas y la rapidez en la toma de decisiones pueden verse afectadas por cómo el cerebro interpreta las señales provenientes del organismo. Por ejemplo, la percepción visual, un sentido crítico en el pilotaje, está mediada por áreas del cerebro como la corteza visual y la corteza prefrontal. Estas áreas no solo procesan los estímulos visuales, sino que también los interpretan en función de la experiencia pasada y el contexto actual. Un piloto experimentado puede percibir una anomalía de manera diferente a un piloto con poca experiencia, lo que influye en su respuesta. El estrés y las emociones también juegan un papel fundamental en la subjetividad. El estrés agudo, que es común en situaciones de emergencia, puede alterar la percepción y la toma de decisiones al activar la amígdala y otras áreas del cerebro relacionadas con las respuestas de lucha o huida. Esto puede llevar a reacciones rápidas que no siempre son las más racionales o seguras. Además, la fatiga, que es un problema reconocido en la aviación, puede afectar la función cognitiva, reduciendo la capacidad del piloto para procesar información de manera eficiente y aumentando la dependencia de heurísticas o “reglas de oro” que pueden no ser adecuadas en todas las situaciones. La subjetividad también se manifiesta en la interacción con otros miembros de la tripulación. La comunicación efectiva es esencial para la coordinación en la cabina, pero está sujeta a interpretaciones subjetivas. La teoría de la mente, que es la capacidad de inferir los estados mentales de otros, lo