Somnolencia no Planificada: Análisis del Vuelo PK-LUV – Airbus A320
El 25 de enero de 2024, un avión Airbus A320 registrado como PK-LUV fue operado como vuelo de pasajeros programado desde el Aeropuerto Internacional Soekarno-Hatta (WIII), Yakarta hasta el Aeropuerto Halu Oleo (WAWW), Kendari y vuelta a WIII. El avión fue operado por dos pilotos y cuatro tripulantes de cabina. El primer vuelo desde Yakarta estaba programado para salir a las 02:55 Local Time (LT) (19:55 UTC) y se requería que la tripulación se presentara para el servicio a las 01:25 LT. Abreviaturas para comprender mejor la lectura: FA: Flight assistsPIC: Pilot in commandPF: Pilot flayingPM: Pilot monitoringSIC: Second in Command Durante la preparación del vuelo, el segundo al mando (SIC) avisó al piloto al mando (PIC) que no había descansado adecuadamente. El avión partió de Yakarta a las 03:14 LT. De acuerdo con el plan de vuelo presentado, el vuelo seguiría las Reglas de Vuelo por Instrumentos (IFR).El avión partió de Yakarta a las 03:14 LT. De acuerdo con el plan de vuelo presentado, el vuelo se realizaría bajo Reglas de Vuelo por Instrumentos (IFR). El PIC actuó como piloto al mando (PF) y el SIC como piloto de monitoreo (PM). El avión voló a una altitud de 36.000 pies.Durante el vuelo de crucero, el PIC le ofreció al SIC descansar porque era consciente de que no había descansado adecuadamente. Este descansó en la cabina y durmió aproximadamente 30 minutos.El PIC asumió las funciones del SIC como PM. El SIC despertó antes de que el avión comenzara a descender. Cuando el avión realizó la aproximación a Kendari, el control de tránsito aéreo (ATC) de Kendari advirtió que la meteorología estaba bajo mínimos para el aterrizaje. Entonces, el vuelo entró en espera durante unos 30 minutos en el Punto de Espera ESGIX, que se encuentra a 14 Nm del aeropuerto, con rumbo de 260°. A las 07:11 LT (23:11 UTC), el avión aterrizó en Kendari utilizando la Pista 26 y parking en la plataforma en la posición número 4. Durante esta escala, ambos pilotos comieron fideos instantáneos en la cabina. Después de que se completó el desembarco de pasajeros, se inició el proceso de embarque de pasajeros para el vuelo de regreso a Yakarta. A las 07:48 LT, una vez terminado el proceso de embarque, comenzaron a programar el vuelo de regreso con el número BTK6723. Ambos pilotos utilizaron sus auriculares para monitorear la comunicación radial del controlador de tránsito aéreo. Los altavoces de la cabina estaban encendidos con volumen mínimo. A las 00:05 UTC, el avión partió de Kendari hacia Yakarta. En este vuelo, el PIC actuó como PM y el SIC como PF. El número total de pasajeros a bordo era de 153.Aproximadamente a 55 Nm del VOR/DME de KDI, cuando el avión estaba a una altitud de 22.000 pies, el ATC de Kendari transfirió el control de BTK6723 al ATC del Centro de Control de Área (ACC) de Makassar. El avión continuó ascendiendo hasta la altitud de crucero de 36.000 pies. Después de que se apagó la señal de abrochar cinturones, los tripulantes de cabina (flight assists – FA) realizaron una verificación de la cabina y comenzaron el servicio de comidas ligeras para los pasajeros. El FA1 fue a la cabina y proporcionó snacks a los pilotos. A las 00:37 UTC, el avión alcanzó la altitud de crucero de 36.000 pies. Después de mantener la altitud de crucero, ambos pilotos se quitaron los auriculares y se aumentó el volumen del altavoz de la cabina. Luego, el PIC pidió permiso para descansar al SIC y se lo concedió. Unos segundos después, el PIC se durmió y el SIC asumió las funciones del PIC como PM. El PIC se despertó y a las 01:22 UTC preguntó si el SIC quería descansar. El SIC respondió que no quería descansar. Luego, ambos pilotos tuvieron una conversación no relacionada con el servicio por unos 30 segundos y luego el PIC continuó durmiendo. El SIC estaba consciente de que el PIC estaba durmiendo y continuó con la tarea tanto como PF como PM. A las 01:24 UTC, el SIC solicitó volar con rumbo 275° (para evitar condiciones meteorológicas adversas) al ACC de Makassar y fue aprobado. A las 01:29 UTC, el SIC se comunicó con el FA usando el interfono preguntando sobre la condición de los pasajeros, ya que el vuelo encontró turbulencia ligera. El FA1 respondió al SIC que los pasajeros estaban bien. A las 01:34 UTC, el SIC informó al ACC de Makassar que el avión volaba en el rumbo 250°. El ACC de Makassar recibió el informe del piloto e instruyó a BTK6723 que informara cuando el avión estuviera libre de las condiciones meteorológicas adversas. Luego, el SIC colacionó la instrucción recibida del ACC de Makassar. A las 01:42 UTC, el ACC de Makassar instruyó a BTK6723 que se contactara con el ATC del ACC de Yakarta y lo que fue colacionado por el SIC. A las 01:43:32 UTC, el SIC hizo contacto inicial con el ACC de Yakarta. Se le instruyó continuar la carta KURUS 2G (Standard Arrival Route (STAR)) e informar cuando el avión estuviera libre de las condiciones meteorológicas adversas. En ese momento, el avión volaba con rumbo 250° y se encontraba a unos 125 Nm al este del Punto de Referencia KURUS. A las 01:43:42 UTC, el SIC colacionó la instrucción del ACC de Yakarta. Unos momentos después, el SIC inadvertidamente se quedó dormido. A las 01:56 UTC, o 12 minutos después de la última transmisión registrada del SIC, el ACC de Yakarta preguntó cuánto tiempo necesitaba el avión para seguir en el rumbo actual (250°). No hubo respuesta de los pilotos. A las 01:57 UTC, el ACC de Yakarta llamó a BTK6723 y no hubo respuesta de los pilotos. El ACC de Yakarta realizó varios intentos para contactar a BTK6723, incluyendo pedir a otros pilotos que hicieran puente y llamaran al BTK6723. Ninguna de las llamadas fue respondida por los pilotos de BTK6723. (La fatiga crónica en pilotos puede llevar a lo que se
El reto continuo de Boeing tras el Incidente del Vuelo 1282777
El reciente incidente del Vuelo 1282 de Alaska Airlines, donde un tapón de puerta de un Boeing 737 Max 9 se desprendió en pleno vuelo, ha puesto una vez más a Boeing bajo el microscopio.
Más allá del error, el accidente del ATR 72 en Nepal
El 15 de enero de 2023, un ATR 72-212A versión 500 operaba vuelos programados entre Kathmandú (VNKT) y el Aeropuerto Internacional de Pokhara (VNPR). La misma tripulación había operado dos vuelos entre VNKT a VNPR y de este a VNKT temprano en la mañana.En el primero, la aeronave aterrizó en la pista 30 de VNPR y luego despegó desde VNPR utilizando la pista 12. El accidente ocurrió durante una aproximación visual para la pista 12 en VNPR. Este fue el tercer vuelo realizado por los miembros de la tripulación ese día.
La psicología de los hábitos y rutinas en la seguridad operacional
[responsivevoice_button rate=»1″ pitch=»0.9″ volume=»0.4″ voice=»Spanish Latin American male» buttontext=»Reproducir»] Criaturas de hábito: los buenos son tus mejores amigos, los malos son enemigos traicioneros, así que ordena tus hábitos. En el complejo tejido de la vida humana, donde el desorden y la incertidumbre a menudo reinan, las rutinas y los hábitos se elevan como faros de estabilidad. William James, el padre de la psicología moderna, lo expresó de manera elocuente al afirmar que cuanto más caótica es una persona o su entorno, más cruciales son las rutinas para mitigar «la tiranía de los estados de ánimo». James, quien lidiaba con su propia indecisión crónica y desorden, buscaba refugio en «hábitos de orden». Cuando no podía encontrar ese orden, recurrió al cloroformo para conciliar el sueño, un poco extremo el hombre. En una conferencia en 1892, subrayó la importancia de automatizar aspectos de la vida cotidiana para liberar «las facultades superiores de la mente». Este principio de estructura y orden no es exclusivo de James. Franz Kafka (1883-1924), el influyente escritor checo, también tenía sus propias rutinas. Se ejercitaba desnudo frente a una ventana abierta durante diez minutos al atardecer, antes de sumergirse en su escritura. Este ritual, aunque peculiar, le servía como un preludio mental y físico para su labor creativa. Ludwig van Beethoven, (1770-1927) tenía su propio ritual matutino. Al amanecer, preparaba café con una precisión casi obsesiva, contando sesenta granos por taza. Este acto meticuloso no solo le proporcionaba la cafeína necesaria para su día, sino que también servía como una forma de meditación y concentración. Benjamin Franklin, (1706-1790) uno de los padres fundadores de Estados Unidos, llevaba la idea de rutina y hábito a un nivel aún más estructurado. Seguía un programa de 13 semanas dedicado a alcanzar la «perfección moral». Cada semana se centraba en cultivar una virtud específica, como la templanza o la moderación. Franklin creía que dedicar una semana completa a una virtud la convertiría en un hábito arraigado. Estos ejemplos ilustran cómo figuras históricas y genios en sus respectivos campos han utilizado rutinas y hábitos para canalizar su creatividad y disciplina. Aunque sus métodos puedan variar, el principio subyacente es el mismo: la estructuración de la vida a través de rutinas y hábitos puede liberar la mente para enfocarse en tareas más elevadas y significativas. En un mundo a menudo caótico, estos rituales personales sirven como anclas que nos permiten navegar las aguas turbulentas de la existencia humana. Si los grandes genios de la historia pudieran abordar un avión, probablemente se sentirían como en casa con la cantidad de rutinas y procedimientos que los pilotos seguimos. En la aviación, estos principios de rutina y hábito toman un significado aún más crítico. No estamos hablando solo de liberar la mente para la creatividad, sino de garantizar la seguridad en el aire y en tierra. ¿Qué es un hábito? Un hábito es un comportamiento que hemos repetido tantas veces, y en el mismo contexto, que con el tiempo se vuelve automático en nuestro cerebro, generalmente sin la necesidad de pensamiento consciente. Los hábitos se forman a través de la repetición y la recompensa, y una vez establecidos, se activan en respuesta a ciertos desencadenantes o señales en el entorno. Los hábitos son inherentemente emocionales porque están vinculados a una recompensa o un resultado positivo que refuerza el comportamiento. Los hábitos se desencadenan ya sea por nuestro entorno interno o externo. La mayoría de nuestros hábitos son subconscientes. Formamos hábitos porque tomamos decenas de miles de decisiones cada día y si tuviéramos que tomar cada una de ellas de manera consciente, estaríamos cansadísimos. Nuestro cerebro crea hábitos como un medio para conservar energía, así podemos dedicar esos recursos mentales a otras cosas El Profesor Mac Shine de la Universidad de Sydney explicó la estructura neuronal de los hábitos, comparando el cerebro con un restaurante. Imaginemos un escenario: El personal de servicio sería como la corteza cerebral, la capa externa de nuestro cerebro. Cuando reciben tu pedido, lo pasan a la cocina representada por el cerebelo, que se encuentra en la base de nuestro cerebro y tiene aproximadamente la mitad de las neuronas. Entonces, el cerebelo prepara la comida y la envía de regreso al personal de servicio para entregársela al cliente. Imaginen que es el primer día del restaurante: el jefe de cocina va a estar estresado, sin saber quién va a entrar por la puerta o qué van a comer. Pero con el tiempo, empezamos a desarrollar canales y trayectorias en el proceso, lo que hace que el cerebro sea más eficiente. Cuanto más hacemos algo, más fácil se vuelve. Por lo tanto, un hábito en este contexto es el cerebelo y la corteza cerebral aprendiendo cómo equilibrar quién va a hacer qué para que el cerebro funcione de manera efectiva. Ejemplo, cepillarse los dientes después de comer es un hábito que muchas personas tienen. ¿Qué es una rutina? Es un conjunto de acciones o comportamientos que se realizan en un orden específico. A diferencia de los hábitos, las rutinas suelen requerir un nivel más alto de conciencia y deliberación. No están necesariamente vinculadas a una recompensa emocional, sino que a menudo se establecen para lograr un objetivo específico o mantener un cierto nivel de organización y eficiencia. Etimológicamente, la palabra rutina procede del vocablo francés route y este del latín rupta o camino abierto en el bosque, ya que cuando se abre un camino y es recorrido muchas veces se convierte en una ruta, en un camino trillado, en una rutina. Una rutina, por otro lado, es un conjunto de hábitos o acciones que se ejecutan en un orden específico. Las rutinas pueden ser más complejas y abarcar un período de tiempo más largo. Por ejemplo, una rutina matutina podría incluir despertarse, cepillarse los dientes, tomar una ducha y desayunar, todo en un orden específico. La alteración de una rutina de vuelo, como un cambio en los procedimientos en el aterrizaje o una desviación de la ruta planificada, requiere que el piloto haga nuevas predicciones
Cómo las suposiciones pueden poner en peligro tu vuelo.
En una noche clara, un piloto con habilitación para vuelo nocturno se prepara para despegar en un Piper Archer de mediados de los años 70. La inspección previa al vuelo revela un pequeño problema: la tapa del medidor de aceite está demasiado apretada. El conductor del camión de combustible se ofrece a ayudar, y el piloto, confiado, continúa con su lista de verificación. Esta decisión desencadena una serie de eventos que pondrán a prueba no solo su habilidad como aviador, sino también su comprensión de la naturaleza humana y el riesgo. La historia. El problema comenzó de manera bastante inocua durante la inspección previa al vuelo. La tapa de la varilla de medición de aceite estaba demasiado ajustada para que el piloto la pudiera aflojar a mano. Hizo señas al conductor del camión proveedor de combustible y le pidió prestadas sus pinzas. En lugar de eso, el conductor se ofreció a ocuparse de la tapa ajustada por el piloto, y ahí fue cuando cometió la suposición número 1: ahora que había llegado la ayuda, podía continuar su inspección previa al vuelo. Mientras estaba ocupado revisando el combustible en busca de agua, escuchó al conductor del camión desabrochar los 4 cierres del carenado para acceder al motor. Unos segundos después, le informó que había desenroscado la tapa de aceite y que el nivel estaba bien. Le agradeció y lo oyó colocar la cubierta del motor de nuevo en su lugar mientras soltaba la cuerda de amarre trasera. El conductor siguió adelante con su próxima parada y se subió a la aeronave. Sin darse cuenta, había cometido la suposición número 2: el conductor había asegurado las trabas del carenado del motor. Ansioso por despegar, dejó de pensar en la varilla de medición atascada y se concentró en la lista de verificación previa al despegue. La prueba de motor y el rodaje hasta la pista activa transcurrieron sin incidentes. Sin tráfico en el circuito, obtuvo autorización inmediata para despegar en la pista activa. El altímetro superaba los 300 pies y el final de la pista pasaba bajo la aeronave cuando la cubierta se levantó, sostenida solo por las trabas. Ahora el carenado estaba en posición como una hoja en el parabrisas, a solo pulgadas de distancia, vibrando. La vergüenza inicial que sintió por haber sido tan descuidado se convirtió en un frío temor. La cubierta bloqueaba casi por completo su vista. Su primer instinto fue reducir la potencia para aliviar la tensión en los cierres, pero las innumerables advertencias sobre los peligros de reducir la potencia en el despegue mantuvieron su mano lejos del acelerador. Además, pensó que era mejor llegar a la altura del circuito para tener suficiente altitud para completar el circuito y volver a la pista lo antes posible. Todavía no apreciaba lo difícil que iba a ser. En lugar de la pista, todo lo que podía ver era un gran cuadro negro. ‘volar, navegar, comunicar’ era el mantra que le habían inculcado en la escuela de vuelo. Forzó su atención lejos del carenado ondeante y escudriñó el panel de instrumentos. Satisfecho de que la aeronave funcionaba normalmente, la inclinó con cuidado hacia la pierna inicial. Solo entonces informó a la torre de que tenía un problema técnico y solicitó un aterrizaje completo. Volando casi a ciegas, siguió el patrón del circuito utilizando las luces de la pista y los instrumentos para mantener un vuelo recto y nivelado en final. Redujo la potencia para girar hacia basica, esperando que la reducción de velocidad hiciera bajar la cubierta. Pero no tuvo suerte. En lugar de la pista, todo lo que podía ver era un gran cuadro negro. El carenado se había levantado un poco más en el lado derecho, exponiendo una estrecha brecha entre la visión de la pista y el carenado del motor. A través de esta abertura, podía ver aproximadamente una décima parte de lo que tenía por delante. Era como dirigir un barco a través de un ojo de buey. Y para ver incluso eso, tenía que mantener una actitud descendente. Una vez que se nivelara en el aterrizaje, volvería a estar ciego. Recordó lo que sus instructores habían dicho sobre usar solo la visión periférica para aterrizar. No había pensado mucho en ello en ese momento, pero ahora era todo lo que tenía. Pensando que un aterrizaje tocando con las ruedas principales era mejor que un aterrizaje sobre la rueda delantera, cortó el acelerador restante tan pronto como la aeronave pasó sobre el umbral de la pista, elevó la nariz suavemente y esperó a que la aeronave perdiera sustentación. Se tomó su tiempo, pero con 1500 metros de pista, estaba más preocupado por mantenerse centrado entre las luces de la pista. Finalmente, un suave golpe de las ruedas principales y uno para la rueda delantera. Rodó de regreso al hangar y, a la luz del mismo, aseguró las escotillas de forma segura. Resistió la tentación de felicitarse por la resolución de su primera emergencia real en vuelo. Se había causado el problema él mismo. Veamos La teoría del “nivel objetivo de riesgo” de Gerald J.S. Wilde sugiere que cada individuo tiene una percepción única del riesgo que está dispuesto a asumir y ajusta su comportamiento en consecuencia. En este caso, el piloto, tal vez influenciado por un sesgo de optimismo, como lo describiría Daniel Kahneman, asume que la situación de la tapa de la varilla de aceite está bajo control. Sin embargo, las suposiciones pueden ser peligrosas, especialmente en un entorno de alto riesgo como la aviación. El conductor del camión de combustible, en un intento de ser útil, desabrocha los pestillos del capó para acceder al motor. Esta acción, aunque bien intencionada, resulta ser un error crítico. Durante el despegue, el capó se abre repentinamente, y ya sabemos como sigue la historia. Aquí, la teoría de Sidney Dekker sobre la percepción del riesgo en sistemas complejos y culturas organizacionales cobra vida. El piloto se encuentra en un sistema donde una pequeña suposición ha desencadenado un