OE-FGR Accidente
Un Cessna 551 Citation II(SP), OE-FGR, se estrelló en el Mar Báltico mientras se dirigía de España a Alemania. El avión cruzó España, Francia, Luxemburgo, Bélgica y Alemania. 4 horas y 54 minutos después del despegue se estrelló en el Mar Báltico, cerca de Letonia. La aeronave pudo haber sufrido una descompresión. El Servicio de Tránsito Aéreo intentó comunicarse varias veces pero el piloto no respondió a las llamadas del ATC. El avión voló a una altitud de crucero de FL360 a través del espacio aéreo alemán y sueco. Un avión Luftwaffe Panavia Tornado fue enviado desde la base aérea de Rostock-Laage a las 16:15 UTC para interceptar el Cessna. El Tornado siguió al Cessna hasta las 16:50. A las 17:31 UTC, la aeronave comenzó a perder altura y giró por derecha hasta entrar en una espiral por izquierda frente a la costa de Letonia. La altitud final recibida por Flightradar24 fue de 2100 pies a una velocidad de descenso de -8000 fpm. Un helicóptero de rescate sueco pudo encontrar restos y una mancha de aceite en el agua. Participan de la búsqueda: – Dash 8 Q-300 / reg : K501 🇸🇪 – AW139 / reg : SE-JRI 🇸🇪 – SAR KA 14 boat 🇱🇻 – Scandlines URD (civil) Datos de AvHerald sobre la aeronave:: Cessna 551 Citation II/SP Operator: Unknown Registration: OE-FGR MSN: 551-0021 First flight: 1979 Engines: 2 Pratt & Whitney Canada JT15D-4 Crew: Fatalities: / Occupants: Passengers: Fatalities: / Occupants: Total: Fatalities: 4 / Occupants: 4 Aircraft damage: Destroyed Aircraft fate: Written off (damaged beyond repair) Location: 37 km (23.1 mls) NW off Ventspils (Baltic Sea) ( Latvia) Phase: En route (ENR) Nature: Unknown Departure airport: Jerez-La Parra Airport (XRY/LEJR), Spain Destination airport: Köln/Bonn-Konrad Adenauer Airport (CGN/EDDK), Germany De comprobarse que la causa fue un problema de presurización y la hipoxia dejo sin conocimiento a la tripulación y pasajeros, estaríamos en un caso similar sucedido el 14 de agosto de 2005, cuando un avión Boeing 737-300, matrícula 5B-DBY, operado por Helios Airways, partió de Larnaca, Chipre a las 06:07 UTC con destino a Praga, República Checa, vía Atenas, Hellas. El caso del avión de Helios Airways Se autorizó a la aeronave a ascender a FL340 y proceder directamente al VOR RDS. Cuando ascendía a 16000 ft, el capitan se puso en contacto con el centro de operaciones de la compañía y notificó un aviso de configuración de despegue y un problema en el sistema de refrigeración. Varias comunicaciones entre el Capitán y el Centro de Operaciones tuvieron lugar en los siguientes ocho minutos en relación con los problemas anteriores y finalizaron cuando la aeronave ascendió a 28900ft. Posteriormente, no hubo respuesta a las llamadas de radio que se realizaron a la aeronave. Durante el ascenso a una altitud, 18200 ft, las máscaras de oxígeno de los pasajeros se desplegaron en la cabina. La aeronave se estabilizó en FL340 y continuó con su ruta programada. A las 07:21 UTC sobrevoló el VOR KEA, luego sobre el Aeropuerto Internacional de Atenas y posteriormente entró en el circuito de espera del VOR KEA a las 07:38 UTC. A las 08:24 UTC, durante la sexta espera, el Boeing 737 fue interceptado por dos aviones F-16 de la Fuerza Aérea Helénica. Uno de los pilotos del F-16 observó la aeronave de cerca e informó a las 08:32 UTC que el asiento del Capitán estaba vacío, el asiento del Primer Oficial estaba ocupado por alguien que estaba aparentemente desmayado sobre los controles, las máscaras de oxígeno de los pasajeros se veían colgando y tres pasajeros inmóviles fueron vistos sentados con máscaras de oxígeno colocadas. No se observaron daños externos ni fuego y la aeronave no respondía a las llamadas del control. A las 08:49 UTC se notificó el ingreso a cabina de una persona sin máscara de oxígeno ocupando el asiento del Capitán. El piloto del F-16 intentó llamar su atención sin éxito. A las 08:50 UTC el motor izquierdo se detuvo por agotamiento de combustible y la aeronave comenzó a descender. A las 08:54 UTC se registraron dos mensajes MAYDAY en el CVR. A las 09:00 UTC, el motor derecho también se detuvo a una altitud de aproximadamente 7100 ft. La aeronave continuó descendiendo rápidamente e impactó en un terreno montañoso a las 09:03 UTC en las cercanías del pueblo de Grammatiko, Hellas, aproximadamente a 33 km al noroeste del Aeropuerto Internacional de Atenas. Los 115 pasajeros y 6 tripulantes a bordo resultaron muertos. La Junta de Investigación de Accidentes Aéreos y Seguridad Aérea (AAIASB) del Ministerio de Transportes y Comunicaciones de Grecia investigó el accidente y determinó que se debió a causas directas y latentes. Informe final caso Helios Causas directas No reconocimiento de que el selector de modo de presurización de cabina estaba en la posición MAN (manual) durante la realización del: Procedimiento Prevuelo; Lista de verificación antes del inicio; y Lista de verificación después del despegue. No identificación de los avisos y los motivos de la activación de los avisos (alarma de aviso de altitud de cabina, indicación de despliegue de máscaras de oxígeno de pasajeros, Master Caution), y continuación del ascenso. Incapacidad de la tripulación de vuelo debido a hipoxia, lo que resultó en la continuación del vuelo a través de la computadora de gestión de vuelo y el piloto automático, agotamiento del combustible y apagado del motor e impacto de la aeronave con el suelo. Condiciones latentes Las deficiencias del Operador en organización, gestión de calidad y cultura de seguridad, documentadas diacrónicamente como hallazgos en numerosas auditorías. La ejecución inadecuada diacrónica de la Autoridad Reguladora de sus responsabilidades de supervisión para garantizar la seguridad de las operaciones de las aerolíneas bajo su supervisión y sus respuestas inadecuadas a los hallazgos de deficiencias documentadas en numerosas auditorías. Aplicación inadecuada de los principios de gestión de recursos de la tripulación (CRM) por parte de la tripulación de vuelo. Ineficacia e inadecuación de las medidas tomadas por el fabricante en respuesta a incidentes previos de presurización en el tipo
Resiliencia: adaptaciones y compensaciones
Durante los últimos años, el término resiliencia ha entrado en el léxico de la aviación de forma dominante. La resiliencia se ha introducido como un tema en la capacitación en gestión de recursos de la tripulación – CRM, y los esfuerzos de gestión de la seguridad se orientan cada vez más a garantizar la resiliencia frente a las interrupciones. Pero definir el término es más fácil que poner en práctica el concepto.
Mantenimiento Aeronáutico: Mecánicos Trabajando en Equipo y Rotación de Turnos
[responsivevoice_button voice=»Spanish Latin American Male» buttontext=»Reproducir»] Continuando con la temática anterior, aquí la segunda y última parte de la nota Mantenimiento aeronáutico – Mecánicos. Trabajo por turnos El trabajo por turnos es parte del trabajo de muchos técnicos de aviación. El trabajo a altas horas de la noche y temprano en la mañana es un problema para la mayoría de las personas porque requiere anular nuestros relojes corporales naturales, nuestro ritmo circadiano. El resultado suele ser menos horas de sueño y mayor fatiga. Se debe tener especial cuidado y la responsabilidad de garantizar que la programación de turnos, las condiciones del lugar de trabajo y la naturaleza del trabajo no generen niveles altos de fatiga. El mecánico individualmente, por otro lado, es responsable de las buenas prácticas de autocuidado que protegen las horas disponibles para dormir. Para compensar las numerosas demandas del trabajo de mantenimiento, existen varios recursos a los que recurrir en el entorno de trabajo: Comunicación Existe una fuerte relación positiva entre la comunicación y la satisfacción laboral, lo que indica que, a pesar de las exigencias del trabajo del mecánico, se siente mayor satisfacción con el trabajo si existe un buen flujo de comunicación: Entre las diferentes secciones y grupos de trabajo Entre trabajadores y supervisores Dentro de los equipos. Trabajo en equipo El trabajo en equipo es fundamental para un buen desempeño en el mantenimiento aeronáutico: Los miembros del equipo aportan diferentes habilidades a la tarea (por ejemplo, electrónica versus mecánica). Se necesita cooperación para realizar algunas tareas. El trabajo siempre debe ser controlado por otros. Capacitación La capacitación no es la respuesta a todos los desafíos, pero un experto generalmente puede hacer un trabajo más rápido y mejor que un principiante. El experto puede hacer esto porque ha tenido más formación (formal y en el trabajo), más experiencia y, en consecuencia, tiene un mejor conocimiento técnico de los complejos sistemas de los aviones que se mantienen. La industria de la aviación sabe por experiencia que la capacitación tiene más probabilidades de lograr estos resultados cuando incluye habilidades técnicas y no técnicas. Herramientas El trabajo de mantenimiento en sistemas complejos requiere el uso de herramientas y equipos correctos, que deben estar fácilmente disponibles. La disponibilidad de herramientas y equipos no es algo que un mecánico siempre pueda controlar. Supervisión Históricamente, el trabajo de mantenimiento se ha visto afectado cuando ha habido escasez de supervisores o cuando el personal ha sido ascendido demasiado rápido al nivel de supervisor. Los supervisores establecen los estándares para el equipo, brindan (u obtienen) conocimientos cuando faltan y son responsables de garantizar la calidad del trabajo realizado por el equipo. Es un hecho que con demasiada frecuencia el término “supervisión” se escuche en el contexto de las investigaciones de incidentes y accidentes en las que la supervisión deficiente ha sido un factor contribuyente. Cultura Justa El término cultura justa es común en el mundo de la aviación y es definida como: una cultura en la que los operadores de primera línea no son castigados por acciones, omisiones o decisiones tomadas por ellos que estén en consonancia con su experiencia y capacitación, pero donde no se toleran la negligencia grave, las violaciones intencionadas y los actos destructivos. Existe una cultura justa y equitativa cuando los mecánicos pueden trabajar sin temor a las consecuencias negativas cuando cometen errores. Las personas son responsables de sus acciones, omisiones o decisiones, pero la organización debe considerar si las acciones son acordes con la experiencia y la formación de una persona. Fly safe and enjoy! Hasta la próxima Paz y bien – Namasté Roberto Gómez rjg@flap152.com Si te gustó esta publicación y quieres ser parte, puedes colaborar con el mantenimiento de la página:
Mantener Sistemas de Aviones Modernos: Exigencias de Trabajo y Recursos para un Mecánico de Mantenimiento
[responsivevoice_button voice=»Spanish Latin American Male» buttontext=»Reproducir»] Los aviones modernos son sistemas complejos. Para mantener tales sistemas, en el taller de mantenimiento se necesita personal con una gran cantidad de conocimientos y habilidades técnicas. Además de adquirir el dominio de estas habilidades, también deben comprender y gestionar los diversos aspectos no técnicos de su trabajo. El siguiente modelo se basa en el «modelo de Recursos» (La teoría de las demandas y los recursos laborales, Bakker & Demerouti, 2007). El modelo sugiere que hay dos conjuntos básicos de fuerzas que actúan sobre un mecánico de mantenimiento en un entorno de trabajo. El primer conjunto se denomina demandas laborales y el segundo conjunto de recursos laborales. Los recursos laborales se refieren a los aspectos físicos, psicológicos, organizacionales o sociales del trabajo que pueden reducir las exigencias del trabajo y los costes fisiológicos y psicológicos asociados, ser decisivos en la consecución de los objetivos del trabajo o estimular el crecimiento personal, el aprendizaje y el desarrollo. En esencia, las demandas del trabajo presionan al operario y los recursos del trabajo lo ayudan a lidiar con esa presión. Si las exigencias del trabajo son altas, agotan los recursos físicos y mentales de un individuo, lo que puede resultar en agotamiento y falta de compromiso, lo que, a su vez, lleva a infracciones, errores, renuencia, a informar errores y bajo rendimiento. Este tren de eventos se llama “la vía del deterioro de la salud”. Si, por otro lado, los recursos permiten hacer frente a las demandas laborales, es probable que se produzcan resultados organizativos positivos como la motivación, el compromiso y la satisfacción laboral. Este último es el camino adecuado. Exigencias de trabajo para un mecánico de mantenimiento Ambiental Un mecánico puede esperar trabajar en una variedad de entornos, desde operaciones de línea, y en el campo (generalmente fuera del hangar), hasta el mantenimiento en la base (generalmente dentro de un hangar o taller), en todo tipo de condiciones climáticas, de día y de noche. Algunas condiciones ambientales, especialmente el calor o el frío extremos, mala visibilidad, el viento y la lluvia, imponen exigencias adicionales a los trabajos de mantenimiento. Si un mecánico está pensando en la comodidad física, hay menos recursos disponibles de atención para dedicar a la tarea. Físicas Las demandas físicas incluyen trabajar en espacios reducidos, exposición a gases y vibraciones. Con respecto al primero de estos, los espacios confinados pueden reducir la efectividad y aumentar el riesgo de error debido a la reducción de la destreza, las herramientas limitadas debido al poco espacio y de visibilidad de los componentes. Si el espacio está completamente cerrado, algunos mecánicos podrían comenzar a sentir claustrofobia, con la consiguiente sensación de pánico. Trabajar en espacios reducidos requiere destreza y flexibilidad porque, entre otras cosas, las herramientas pueden ser difíciles de usar. Para evitar esta situación, los mecánicos que se enfrentan a este tipo de demanda física deben conversar y acordar con sus supervisores/superiores sobre trabajar en espacios reducidos. Se hace todo lo posible dentro de la aviación para proteger al personal de los peligros químicos, pero los gases de la combustión y el monóxido de carbono representan otro desafío físico potencial para los mecánicos. No siempre son detectables y pueden afectar los pulmones, los ojos y la piel, causar náuseas, mareos y dolores de cabeza, con la consiguiente presión sobre el rendimiento. Una tercera fuente de demandas físicas para el personal que trabaja en esta área es la vibración. Las tareas que requieren el uso constante del mismo grupo de músculos pueden provocar la misma lesión. Carga de trabajo Para el mecánico de mantenimiento, la carga de trabajo depende en gran medida de la cantidad de vuelos que se realizan. A mayor actividad aérea, mayor trabajo. Los ratios varían según el tipo de aeronave, pero es cierto para todos los tipos por cada hora o vuelo hay muchas más horas de mantenimiento. La carga de trabajo, generalmente medida en términos de horas trabajadas por día, semana, mes y año, es una fuente importante de tensión y fatiga. El otro lado de este escenario es la cantidad de tiempo permitido para descansar después de restar las horas trabajadas, el tiempo permitido para el cuidado personal y los desplazamientos. La estipulación de períodos máximos de servicio para pilotos y períodos mínimos de descanso sirve como base para la gestión del riesgo relacionado con la fatiga en mantenimiento. Los procesos de gestión del riesgo de fatiga se utilizan para la implementación de los controles de riesgo necesarios y asignar responsabilidades para su seguimiento y mejora continua. La gestión de riesgos está diseñada para lograr beneficios en seguridad y, cuando corresponda, proporcionar una mayor flexibilidad operativa a los pilotos. Fisiológico Las demandas fisiológicas, ignorando aquellas debidas a factores personales y de estilo de vida, incluyen desafíos visuales y auditivos. Los desafíos visuales incluyen trabajar en áreas con poca iluminación y en condiciones donde hay tanta luz que el deslumbramiento se convierte en un problema. Estas demandas visuales plantean un problema particular cuando se realizan inspecciones de componentes de aeronaves en busca de signos de fatiga y desgaste. El ruido de los motores y las herramientas es algo que se espera experimentar en un taller de mantenimiento y se puede gestionar con los protectores adecuados. Sin embargo, la protección auditiva puede tener un costo si el mecánico no hace un esfuerzo adicional para comunicarse con los compañeros de trabajo y observar lo que sucede en los alrededores inmediatos. La conciencia situacional se puede perder cuando al cerebro le falta la cobertura sensorial de 360 grados proporcionada por nuestro sistema auditivo. Psicológico Los estresores psicológicos incluyen una gama muy amplia de factores como la carga de trabajo, las presiones por terminar el trabajo, los conflictos interpersonales, la falta de confianza, las dudas sobre uno mismo y la ansiedad. Estos factores estresantes no son un problema en sí mismos; sin embargo, si el mecánico aeronáutico no puede hacerles frente, desencadena una respuesta de estrés. Los factores de estrés psicológico no se limitan al
Explorando el Modelo de Actuación Humana: Cognición, Motivación y Socioemocional
Hay muchos factores que influyen en el comportamiento y aunque la imagen anterior es simple, es compatible con los enfoques de factores humanos y la psicología de la aviación, por lo que servirá como un vehículo útil para discutir algunos de los factores que dan forma al comportamiento humano. Hay tres elementos del modelo que capturan las tres áreas tradicionales de la actividad mental. La cognición se refiere a procesos como la atención, la memoria, la toma de decisiones, el razonamiento y la respuesta. Lo motivacional es la facultad mental de propósito, deseo o voluntad de realizar. Es la fuente de motivación, confianza y resiliencia. El dominio socioemocional es donde las emociones entran en juego, influyendo en la forma en que nos vemos a nosotros mismos y en cómo interactuamos con los demás. Las influencias fisiológicas, ergonómicas y antropométricas (es decir, elementos del diseño del trabajo relacionados con las dimensiones del cuerpo humano; por ejemplo: si los controles de vuelo están al alcance de un piloto) representan diferentes tipos de variables que moldean el desempeño y pertenecen a un dominio más amplio de factores humanos, el reino de las habilidades no técnicas. Cognición: un modelo de procesamiento de información Para muchas personas, el trabajo no implica un esfuerzo físico vigoroso. Más bien, implica prestar atención a los estímulos en nuestro entorno, tomar decisiones sobre qué hacer a continuación, ejecutar respuestas y monitorear la efectividad de esas respuestas. Aunque dichas respuestas pueden involucrar acciones físicas, la mayor parte de lo que hace una persona ocurre a nivel cognitivo. El primer elemento de este modelo es el acto de tomar conciencia de lo que sucede a nuestro alrededor. Estamos constantemente bombardeados con información sensorial. Si no lo atendemos, esta información se pierde. Si le prestamos atención, la información se traslada a la memoria de trabajo donde se puede guardar mientras se compara con la información almacenada en la memoria a largo plazo (reconocimiento de patrones). Podemos reconocer patrones en la información o no. En cualquier caso, tomamos una decisión sobre qué hacer, a continuación ejecutamos la respuesta seleccionada y continuamos estudiando el entorno. Es una versión muy simplificada de lo que sucede cada segundo de nuestra vida mientras no dormimos. No es del todo exacto porque a nivel subconsciente debe haber algún grado de conciencia de todo lo que está ahí afuera, de lo contrario no escucharíamos nuestro nombre mencionado en una habitación llena de gente y no prestaríamos atención automáticamente a los cambios en el entorno que tienen profundas consecuencias y significado para nosotros (oler humo, por ejemplo). También es probable que exista algún procesamiento de los estímulos a nivel emocional. Todos nuestros sistemas sensoriales tienden a acentuar las diferencias en el entorno inmediato y a atenuar sus rasgos constantes. En pocas palabras, el sistema nervioso es esencialmente un detector de cambios. En consecuencia, es muy importante conocer como funciona para mejorar la toma de decisiones. Nuestro sistema de procesamiento de información tiene limitaciones que pueden tener un impacto severo en el desempeño. Nuestros registros sensoriales no pueden captar muchos estímulos porque están fuera del rango de nuestros sistemas sensoriales o el entorno los está enmascarando (por ejemplo, ruido, poca luz). Además, la información visual tiene en todo momento acceso prioritario, siempre que estén en funcionamiento los sensores visuales, su producción estará en el primer plano de la actividad de la memoria de trabajo focal. Cuando se presentan simultáneamente una luz y un tono, existe una tendencia a detectar primero la luz. La información en el almacén sensorial se desvanece muy rápidamente, en un segundo, si no le prestamos atención. Si nuestro almacén sensorial no se comportara de esta manera, los estímulos nos abrumarían de la manera más desagradable. La atención también tiene un alcance limitado. Puede ser amplia y difusa, o puede ser estrecha y concentrada. Puede dirigirse interna o externamente, pero no puede ser todas estas cosas a la vez. No hay garantía de que veremos las cosas que necesitamos ver, oiremos las cosas que necesitamos escuchar, etc. Es por eso que las alarmas visuales usan luces intermitentes y las alarmas auditivas usan patrones de sonido fuertes y discordantes. Puede requerir un poco de esfuerzo captar nuestra atención. Hay otras limitaciones asociadas con la atención. Es difícil dividirlo entre dos o más tareas y es difícil mantener la atención durante largos períodos cuando hay pocos cambios en el entorno. Algunos de los errores más comunes se deben a no prestar atención a lo que estamos haciendo. La memoria de trabajo tiene una capacidad limitada, tanto en términos de cuántos bits de información puede contener en un momento dado, como cuánto tiempo puede almacenarlos. Como regla general, podemos almacenar alrededor de siete bits de información en nuestra memoria de trabajo. Algunas personas pueden contener hasta 10 bits, otras luchan por contener tan solo cinco bits. A menos que ensayemos lo que está en nuestra memoria de trabajo, todos los rastros de la información desaparecen en 10 a 15 segundos. La memoria de trabajo comienza a declinar alrededor de la mediana edad. Felizmente, el sistema de memoria a largo plazo es virtualmente ilimitado y resistente a los efectos de la edad. Podemos seguir aumentándola a medida que envejecemos, lo que ayuda a equilibrar nuestra memoria de trabajo en declive para que, en general, podamos mantener altos estándares de rendimiento cognitivo a medida que envejecemos. Una limitación es que no siempre podemos recuperar rápidamente la información y las rutinas que se almacenan allí. El reconocimiento de patrones implica hacer coincidir la información sensorial entrante con estructuras de conocimiento o rutinas que se almacenan en la memoria a largo plazo. Si se encuentra una coincidencia, tenemos una base para la acción. Sí, por el contrario, nos enfrentamos a una situación verdaderamente novedosa, no tenemos más remedio que trabajar desde el principio. La toma de decisiones y la selección de respuestas son relativamente sencillas si la situación se ha enfrentado antes, sabemos qué hacer y cómo hacerlo. Sin embargo, habrá muchas ocasiones en las