Del autoengaño a la autoconciencia: Mejorando la toma de decisiones.
Los especialistas en psicología han descubierto que algunos individuos, al sobrestimar considerablemente sus habilidades, podrían estar experimentando un sesgo cognitivo conocido como el efecto Dunning-Kruger (DKE). Este fenómeno distorsiona la autopercepción, afecta el juicio y conduce a una valoración exageradamente positiva de sus propias capacidades. Los avances recientes en este campo podrían ofrecer estrategias para atenuar este efecto. Identificado y ampliamente estudiado desde su descubrimiento en 1999, el efecto Dunning-Kruger se ha convertido en uno de los fenómenos más debatidos en la psicología contemporánea, especialmente por su implicancia en la industria aeronáutica. Este efecto postula que las personas incompetentes en ciertas tareas tienden a tener una confianza excesiva sobre sus capacidades y conocimientos, lo cual puede tener serias implicaciones en la seguridad aeronáutica. La investigación sobre el efecto Dunning-Kruger surgió tras un incidente peculiar en abril de 1995, cuando McArthur Wheeler, en un intento de robo en Pittsburgh, decidió no usar máscara y aplicarse jugo de limón en el rostro, creyendo que esto lo haría invisible a las cámaras de seguridad por el uso del jugo en la fabricación de tinta invisible. (Muchos lectores (dependiendo la edad) recordarán que de niños hemos escrito con una pluma y jugo de limón). Las cámaras captaron claramente su rostro, facilitando su rápida identificación y captura tras la difusión de las imágenes en noticias locales. Wheeler defendió su razonamiento ante los detectives, insistiendo en que había utilizado el jugo de limón para ocultarse. A pesar de su convicción, su plan fracasó rotundamente, y Wheeler fue condenado rápidamente. Este caso atrajo la atención de David Dunning, profesor de psicología de la Universidad de Cornell, quien notó que las personas con una carencia significativa de conocimientos y habilidades son las que menos reconocen esta falta. Esto motivó un estudio de cuatro años, en el cual Dunning y el estudiante de posgrado Justin Kruger realizaron experimentos para evaluar cómo los estudiantes percibían su rendimiento en relación con sus compañeros, basándose en su conocimiento sobre temas específicos. Los hallazgos demostraron que los estudiantes con las puntuaciones más bajas en los experimentos tendían a tener una percepción muy “inflada” de su rendimiento comparado con otros. Dunning se sorprendió al descubrir que aquellos con puntuaciones más bajas estimaban que sus habilidades superaban a las de dos tercios de sus compañeros, revelando una desconexión notable entre la autoevaluación y el desempeño real. Después de realizar experimentos tanto en el campus universitario como en exteriores, el equipo de investigadores publicó un artículo titulado “Inexpertos e Ignorantes de ello: Cómo la incapacidad de reconocer la propia incompetencia lleva a una autoevaluación exagerada”. Con este estudio se introdujo el concepto del efecto Dunning-Kruger. ¿Qué es el efecto Dunning-Kruger? El efecto Dunning-Kruger es un sesgo cognitivo que distorsiona cómo las personas evalúan sus propias habilidades y conocimientos. Sugiere que aquellos con limitada habilidad o conocimiento suelen sobrevalorar su competencia y menospreciar a quienes poseen mayor habilidad o conocimiento. En la industria aeronáutica, este fenómeno puede tener serias repercusiones para la seguridad, ya que pilotos con poca experiencia podrían sobreestimar su habilidad para pilotar un avión con precisión o gestionar situaciones de emergencia adecuadamente. Por otro lado, se ha observado que las personas altamente capacitadas tienden a subestimar sus habilidades, suponiendo erróneamente que todos tienen una destreza similar. Este sesgo es universal; todos estamos predispuestos a caer en errores de juicio y pensamiento. Como menciona Dunning: “Todos tenemos áreas donde somos incompetentes y errores que nos son invisibles”. El efecto Dunning-Kruger se manifiesta cuando una persona tiene al menos un mínimo de conocimiento o experiencia, lo suficiente como para hacerse una idea errónea de su propia ignorancia. Un ejemplo típico se ve en los conductores de vehículos, donde conductores deficientes se perciben a sí mismos como capaces, (en otras épocas diríamos “se cree Fangio” comentario para old people). Aquellos que no conducen no pueden hacer tal juicio. En la aviación, este efecto a menudo influye en la autoevaluación de pilotos o alumnos pilotos, aquellos que se adaptan a nuevas aeronaves, o aquellos que enfrentan tareas complejas sin la competencia o experiencia requerida. Esto les lleva a creer que dominan todos los aspectos del vuelo por una falta de comprensión sobre la complejidad de la tarea, o un mecánico aeronáutico que trabaja en un tipo de aeronave o motor desconocido. Los impactos del efecto Dunning-Kruger se observan en muchas áreas donde la experiencia es clave, aunque limitada. La investigación de Dunning y Kruger concluye que sobrevaloramos nuestras habilidades debido a una doble carga. La primera parte de esta carga es nuestra tendencia a interpretar mal la información y a tomar decisiones equivocadas. La segunda parte es que nuestra incompetencia nos impide reconocer nuestra propia ignorancia. No somos conscientes de nuestros errores. ¿La buena noticia? Dunning y Kruger también descubrieron que al mejorar conscientemente nuestras habilidades y aumentar nuestra competencia, podemos llegar a reconocer nuestras propias limitaciones. Entonces, ¿qué debe hacer un piloto? Antes de tu próximo vuelo, dedicá unos minutos a preguntarte qué es lo que no sabés. Operaciones de Piloto Único La historia del efecto Dunning-Kruger (DKE) en la aviación se remonta a los primeros experimentos de pilotaje realizados entre 1910 y 1920. Durante esta época, muchos pilotos dependían solo de instrucciones básicas y poseían un conocimiento limitado sobre cómo volar un avión. Como resultado, aunque confiados, muchos no estaban realmente preparados para volar, lo que provocó múltiples accidentes por errores de piloto y, eventualmente, llevó a la implementación de regulaciones más estrictas sobre los requisitos para convertirse en piloto. Las operaciones de piloto único presentan riesgos mayores comparados con las operaciones de dos pilotos, como lo demuestra el hecho de que las aeronaves operadas por un solo piloto tienen un 30 por ciento más de probabilidades de estar involucradas en un accidente que aquellas con tripulaciones de dos pilotos (National Business Aviation Association: NBAA) ¿Qué podemos hacer? El efecto Dunning-Kruger también nos ofrece una ventana a nuestra propia percepción y conciencia de nosotros mismos. Es una llamada de atención que pone de
Somnolencia no Planificada: Análisis del Vuelo PK-LUV – Airbus A320
El 25 de enero de 2024, un avión Airbus A320 registrado como PK-LUV fue operado como vuelo de pasajeros programado desde el Aeropuerto Internacional Soekarno-Hatta (WIII), Yakarta hasta el Aeropuerto Halu Oleo (WAWW), Kendari y vuelta a WIII. El avión fue operado por dos pilotos y cuatro tripulantes de cabina. El primer vuelo desde Yakarta estaba programado para salir a las 02:55 Local Time (LT) (19:55 UTC) y se requería que la tripulación se presentara para el servicio a las 01:25 LT. Abreviaturas para comprender mejor la lectura: FA: Flight assistsPIC: Pilot in commandPF: Pilot flayingPM: Pilot monitoringSIC: Second in Command Durante la preparación del vuelo, el segundo al mando (SIC) avisó al piloto al mando (PIC) que no había descansado adecuadamente. El avión partió de Yakarta a las 03:14 LT. De acuerdo con el plan de vuelo presentado, el vuelo seguiría las Reglas de Vuelo por Instrumentos (IFR).El avión partió de Yakarta a las 03:14 LT. De acuerdo con el plan de vuelo presentado, el vuelo se realizaría bajo Reglas de Vuelo por Instrumentos (IFR). El PIC actuó como piloto al mando (PF) y el SIC como piloto de monitoreo (PM). El avión voló a una altitud de 36.000 pies.Durante el vuelo de crucero, el PIC le ofreció al SIC descansar porque era consciente de que no había descansado adecuadamente. Este descansó en la cabina y durmió aproximadamente 30 minutos.El PIC asumió las funciones del SIC como PM. El SIC despertó antes de que el avión comenzara a descender. Cuando el avión realizó la aproximación a Kendari, el control de tránsito aéreo (ATC) de Kendari advirtió que la meteorología estaba bajo mínimos para el aterrizaje. Entonces, el vuelo entró en espera durante unos 30 minutos en el Punto de Espera ESGIX, que se encuentra a 14 Nm del aeropuerto, con rumbo de 260°. A las 07:11 LT (23:11 UTC), el avión aterrizó en Kendari utilizando la Pista 26 y parking en la plataforma en la posición número 4. Durante esta escala, ambos pilotos comieron fideos instantáneos en la cabina. Después de que se completó el desembarco de pasajeros, se inició el proceso de embarque de pasajeros para el vuelo de regreso a Yakarta. A las 07:48 LT, una vez terminado el proceso de embarque, comenzaron a programar el vuelo de regreso con el número BTK6723. Ambos pilotos utilizaron sus auriculares para monitorear la comunicación radial del controlador de tránsito aéreo. Los altavoces de la cabina estaban encendidos con volumen mínimo. A las 00:05 UTC, el avión partió de Kendari hacia Yakarta. En este vuelo, el PIC actuó como PM y el SIC como PF. El número total de pasajeros a bordo era de 153.Aproximadamente a 55 Nm del VOR/DME de KDI, cuando el avión estaba a una altitud de 22.000 pies, el ATC de Kendari transfirió el control de BTK6723 al ATC del Centro de Control de Área (ACC) de Makassar. El avión continuó ascendiendo hasta la altitud de crucero de 36.000 pies. Después de que se apagó la señal de abrochar cinturones, los tripulantes de cabina (flight assists – FA) realizaron una verificación de la cabina y comenzaron el servicio de comidas ligeras para los pasajeros. El FA1 fue a la cabina y proporcionó snacks a los pilotos. A las 00:37 UTC, el avión alcanzó la altitud de crucero de 36.000 pies. Después de mantener la altitud de crucero, ambos pilotos se quitaron los auriculares y se aumentó el volumen del altavoz de la cabina. Luego, el PIC pidió permiso para descansar al SIC y se lo concedió. Unos segundos después, el PIC se durmió y el SIC asumió las funciones del PIC como PM. El PIC se despertó y a las 01:22 UTC preguntó si el SIC quería descansar. El SIC respondió que no quería descansar. Luego, ambos pilotos tuvieron una conversación no relacionada con el servicio por unos 30 segundos y luego el PIC continuó durmiendo. El SIC estaba consciente de que el PIC estaba durmiendo y continuó con la tarea tanto como PF como PM. A las 01:24 UTC, el SIC solicitó volar con rumbo 275° (para evitar condiciones meteorológicas adversas) al ACC de Makassar y fue aprobado. A las 01:29 UTC, el SIC se comunicó con el FA usando el interfono preguntando sobre la condición de los pasajeros, ya que el vuelo encontró turbulencia ligera. El FA1 respondió al SIC que los pasajeros estaban bien. A las 01:34 UTC, el SIC informó al ACC de Makassar que el avión volaba en el rumbo 250°. El ACC de Makassar recibió el informe del piloto e instruyó a BTK6723 que informara cuando el avión estuviera libre de las condiciones meteorológicas adversas. Luego, el SIC colacionó la instrucción recibida del ACC de Makassar. A las 01:42 UTC, el ACC de Makassar instruyó a BTK6723 que se contactara con el ATC del ACC de Yakarta y lo que fue colacionado por el SIC. A las 01:43:32 UTC, el SIC hizo contacto inicial con el ACC de Yakarta. Se le instruyó continuar la carta KURUS 2G (Standard Arrival Route (STAR)) e informar cuando el avión estuviera libre de las condiciones meteorológicas adversas. En ese momento, el avión volaba con rumbo 250° y se encontraba a unos 125 Nm al este del Punto de Referencia KURUS. A las 01:43:42 UTC, el SIC colacionó la instrucción del ACC de Yakarta. Unos momentos después, el SIC inadvertidamente se quedó dormido. A las 01:56 UTC, o 12 minutos después de la última transmisión registrada del SIC, el ACC de Yakarta preguntó cuánto tiempo necesitaba el avión para seguir en el rumbo actual (250°). No hubo respuesta de los pilotos. A las 01:57 UTC, el ACC de Yakarta llamó a BTK6723 y no hubo respuesta de los pilotos. El ACC de Yakarta realizó varios intentos para contactar a BTK6723, incluyendo pedir a otros pilotos que hicieran puente y llamaran al BTK6723. Ninguna de las llamadas fue respondida por los pilotos de BTK6723. (La fatiga crónica en pilotos puede llevar a lo que se
Más allá del error, el accidente del ATR 72 en Nepal
El 15 de enero de 2023, un ATR 72-212A versión 500 operaba vuelos programados entre Kathmandú (VNKT) y el Aeropuerto Internacional de Pokhara (VNPR). La misma tripulación había operado dos vuelos entre VNKT a VNPR y de este a VNKT temprano en la mañana.En el primero, la aeronave aterrizó en la pista 30 de VNPR y luego despegó desde VNPR utilizando la pista 12. El accidente ocurrió durante una aproximación visual para la pista 12 en VNPR. Este fue el tercer vuelo realizado por los miembros de la tripulación ese día.
Optimizando la atención y la vigilancia en vuelo: Cómo mantener el enfoque en un entorno dinámico.
La atención es un proceso cognitivo importante para prácticamente todas las actividades que realizamos. Es uno de los procesos más estudiados en psicología cognitiva y neurociencia, y se considera la puerta de entrada a la percepción y a todos los demás procesos cognitivos de nivel superior. Sin atención, no podríamos procesar selectivamente la información y discriminar la información importante, del “ruido” no importante que nos rodea. A su vez, debido a que podemos controlar nuestra atención, podemos estar atentos y preparados para los peligros cuando surgen. El interés en este tema data de la antigüedad. En comparación, los especialistas en factores humanos en aviación han seguido este tema durante algunas décadas en su búsqueda de contramedidas efectivas contra tipos repetitivos de accidentes. La atención merece un estudio cuidadoso por parte de los especialistas en seguridad como uno de los fundamentos de los conceptos de gestión de riesgos. Conduce a temas como la conciencia situacional, la vigilancia, el enfoque mental, la atención plena, la complacencia, la falta de atención, las fallas de concentración, y trastornos por déficit de atención en la cabina o en otros entornos de trabajo relacionados con el vuelo cómo son las tareas de mantenimiento aeronáutico. En los últimos años, los estudios sobre atención y vigilancia se han reconocido como vitales en factores humanos, especialmente en la aviación, debido al creciente uso de la automatización en las aeronaves de última generación. Esta automatización requiere menos acción, pero más monitoreo por parte de la tripulación, que debe conservar la capacidad de actuar cuando sea necesario en caso de que surja una situación que requiera su intervención. Este tipo de actividad de monitoreo requiere una gran cantidad de atención y vigilancia por parte de la tripulación. La atención y la vigilancia son componentes clave de la conciencia situacional. Definiciones y Otros Términos Relacionados Las definiciones de atención varían ligeramente dependiendo del campo del cual se tome. Sin embargo, todas las definiciones comparten el tema central de que la atención implica la concentración del pensamiento (procesos cognitivos) en un solo objeto o pensamiento, excluyendo otros estímulos o pensamientos. En términos más simples, la atención es la capacidad de enfocarse y mantener el interés en una tarea o idea determinada, evitando distracciones. La vigilancia es un concepto estrechamente relacionado con la atención; de hecho, a menudo se utiliza la palabra atención al definir la vigilancia. Una definición de vigilancia la describe como el proceso de prestar atención cercana y continua. A menudo también se la describe como una cualidad o estado de alerta o vigilancia. La vigilancia puede ser considerada como el grado de preparación para detectar, o la probabilidad de detectar, un estímulo que es imperativo para la seguridad. Se han estudiado varios conceptos relacionados con la atención y la vigilancia, y una tripulación bien informada debería al menos estar familiarizada con estos conceptos: Atención manifiesta versus atención encubierta. La atención manifiesta es el acto de dirigir los sentidos (visión, audición, olfato, etc.) hacia una fuente de estímulo para recopilar información. La atención encubierta es un acto interno que implica concentrarse mentalmente en un estímulo particular para mejorar la información una vez que hemos percibido un estímulo. Atención selectiva. Implica centrarse en un estímulo específico mientras se ignoran otros estímulos competidores o distractivos. La atención selectiva puede ser consciente o inconsciente. A menudo una persona puede estar atendiendo selectivamente a un objeto sin darse cuenta, especialmente si es experto en la tarea particular que requiere atención. Procesos de atención controlada y automática. Los procesos controlados de atención son aquellos que utilizamos cuando nos enfrentamos a una tarea nueva. Estos procesos requieren esfuerzo y están limitados por la memoria a corto plazo. Con entrenamiento, la atención se vuelve más automática, es decir, requiere menos esfuerzo y no está limitada por la memoria a corto plazo. Esto explica por qué después de suficiente entrenamiento podemos hacer varias cosas al mismo tiempo (por ejemplo, escuchar la radio mientras conducimos). Atención sostenida. Es la capacidad de dirigir y enfocar la actividad cognitiva en estímulos específicos durante un período prolongado de tiempo. Atención alternante. Se refiere a los casos en los que una persona cambia la atención entre tareas que requieren diferentes procesos de pensamiento. Atención dividida. Se refiere a los casos en los que una persona debe llevar a cabo múltiples tareas al mismo tiempo y las tareas compiten por recursos limitados de atención. Esta situación a menudo se conoce como multitarea y puede ser muy peligrosa, ya que los recursos de atención se ven tensados cuando una persona intenta completar múltiples tareas simultáneamente. Las tareas de ejecución dual aumentan la exigencia de la memoria de trabajo. En términos simples, la atención es la capacidad de enfocar y mantener el interés en una tarea o idea dada, evitando distracciones. Principales Factores que Afectan la Atención y la Vigilancia La atención y la vigilancia son relativamente frágiles y pueden ser afectadas negativamente por muchos factores. Tiempo de tarea: Uno de los primeros experimentos que mostraron el efecto del tiempo de tarea en la atención fue realizado por Mackworth en 1950. En este experimento, se les pidió a las personas que participaban que observaran un reloj y detectaran cada señal crítica (el salto doble de la aguja) mientras ignoraban las señales no críticas (los saltos simples). Se demostró que los humanos tenemos una capacidad limitada para mantener la vigilancia durante períodos prolongados de tiempo. Pueden realizar este experimento en las prácticas que sugiero más adelante. Otro factor importante que puede afectar el rendimiento en una tarea de vigilancia es la relación entre descanso y actividad. Un ciclo corto de actividad y descanso (20 minutos de actividad/20 minutos de descanso) es mejor que un ciclo largo de actividad y descanso (60 minutos de actividad/60 minutos de descanso), especialmente cuando la alerta tiende a ser baja, por ejemplo, durante la noche. Entorno (Ruido): Los efectos del ruido en la atención son complejos. En un estudio se les pidió a distintas personas que realizaran una tarea clásica de monitoreo
OE-FGR Accidente
Un Cessna 551 Citation II(SP), OE-FGR, se estrelló en el Mar Báltico mientras se dirigía de España a Alemania. El avión cruzó España, Francia, Luxemburgo, Bélgica y Alemania. 4 horas y 54 minutos después del despegue se estrelló en el Mar Báltico, cerca de Letonia. La aeronave pudo haber sufrido una descompresión. El Servicio de Tránsito Aéreo intentó comunicarse varias veces pero el piloto no respondió a las llamadas del ATC. El avión voló a una altitud de crucero de FL360 a través del espacio aéreo alemán y sueco. Un avión Luftwaffe Panavia Tornado fue enviado desde la base aérea de Rostock-Laage a las 16:15 UTC para interceptar el Cessna. El Tornado siguió al Cessna hasta las 16:50. A las 17:31 UTC, la aeronave comenzó a perder altura y giró por derecha hasta entrar en una espiral por izquierda frente a la costa de Letonia. La altitud final recibida por Flightradar24 fue de 2100 pies a una velocidad de descenso de -8000 fpm. Un helicóptero de rescate sueco pudo encontrar restos y una mancha de aceite en el agua. Participan de la búsqueda: – Dash 8 Q-300 / reg : K501 🇸🇪 – AW139 / reg : SE-JRI 🇸🇪 – SAR KA 14 boat 🇱🇻 – Scandlines URD (civil) Datos de AvHerald sobre la aeronave:: Cessna 551 Citation II/SP Operator: Unknown Registration: OE-FGR MSN: 551-0021 First flight: 1979 Engines: 2 Pratt & Whitney Canada JT15D-4 Crew: Fatalities: / Occupants: Passengers: Fatalities: / Occupants: Total: Fatalities: 4 / Occupants: 4 Aircraft damage: Destroyed Aircraft fate: Written off (damaged beyond repair) Location: 37 km (23.1 mls) NW off Ventspils (Baltic Sea) ( Latvia) Phase: En route (ENR) Nature: Unknown Departure airport: Jerez-La Parra Airport (XRY/LEJR), Spain Destination airport: Köln/Bonn-Konrad Adenauer Airport (CGN/EDDK), Germany De comprobarse que la causa fue un problema de presurización y la hipoxia dejo sin conocimiento a la tripulación y pasajeros, estaríamos en un caso similar sucedido el 14 de agosto de 2005, cuando un avión Boeing 737-300, matrícula 5B-DBY, operado por Helios Airways, partió de Larnaca, Chipre a las 06:07 UTC con destino a Praga, República Checa, vía Atenas, Hellas. El caso del avión de Helios Airways Se autorizó a la aeronave a ascender a FL340 y proceder directamente al VOR RDS. Cuando ascendía a 16000 ft, el capitan se puso en contacto con el centro de operaciones de la compañía y notificó un aviso de configuración de despegue y un problema en el sistema de refrigeración. Varias comunicaciones entre el Capitán y el Centro de Operaciones tuvieron lugar en los siguientes ocho minutos en relación con los problemas anteriores y finalizaron cuando la aeronave ascendió a 28900ft. Posteriormente, no hubo respuesta a las llamadas de radio que se realizaron a la aeronave. Durante el ascenso a una altitud, 18200 ft, las máscaras de oxígeno de los pasajeros se desplegaron en la cabina. La aeronave se estabilizó en FL340 y continuó con su ruta programada. A las 07:21 UTC sobrevoló el VOR KEA, luego sobre el Aeropuerto Internacional de Atenas y posteriormente entró en el circuito de espera del VOR KEA a las 07:38 UTC. A las 08:24 UTC, durante la sexta espera, el Boeing 737 fue interceptado por dos aviones F-16 de la Fuerza Aérea Helénica. Uno de los pilotos del F-16 observó la aeronave de cerca e informó a las 08:32 UTC que el asiento del Capitán estaba vacío, el asiento del Primer Oficial estaba ocupado por alguien que estaba aparentemente desmayado sobre los controles, las máscaras de oxígeno de los pasajeros se veían colgando y tres pasajeros inmóviles fueron vistos sentados con máscaras de oxígeno colocadas. No se observaron daños externos ni fuego y la aeronave no respondía a las llamadas del control. A las 08:49 UTC se notificó el ingreso a cabina de una persona sin máscara de oxígeno ocupando el asiento del Capitán. El piloto del F-16 intentó llamar su atención sin éxito. A las 08:50 UTC el motor izquierdo se detuvo por agotamiento de combustible y la aeronave comenzó a descender. A las 08:54 UTC se registraron dos mensajes MAYDAY en el CVR. A las 09:00 UTC, el motor derecho también se detuvo a una altitud de aproximadamente 7100 ft. La aeronave continuó descendiendo rápidamente e impactó en un terreno montañoso a las 09:03 UTC en las cercanías del pueblo de Grammatiko, Hellas, aproximadamente a 33 km al noroeste del Aeropuerto Internacional de Atenas. Los 115 pasajeros y 6 tripulantes a bordo resultaron muertos. La Junta de Investigación de Accidentes Aéreos y Seguridad Aérea (AAIASB) del Ministerio de Transportes y Comunicaciones de Grecia investigó el accidente y determinó que se debió a causas directas y latentes. Informe final caso Helios Causas directas No reconocimiento de que el selector de modo de presurización de cabina estaba en la posición MAN (manual) durante la realización del: Procedimiento Prevuelo; Lista de verificación antes del inicio; y Lista de verificación después del despegue. No identificación de los avisos y los motivos de la activación de los avisos (alarma de aviso de altitud de cabina, indicación de despliegue de máscaras de oxígeno de pasajeros, Master Caution), y continuación del ascenso. Incapacidad de la tripulación de vuelo debido a hipoxia, lo que resultó en la continuación del vuelo a través de la computadora de gestión de vuelo y el piloto automático, agotamiento del combustible y apagado del motor e impacto de la aeronave con el suelo. Condiciones latentes Las deficiencias del Operador en organización, gestión de calidad y cultura de seguridad, documentadas diacrónicamente como hallazgos en numerosas auditorías. La ejecución inadecuada diacrónica de la Autoridad Reguladora de sus responsabilidades de supervisión para garantizar la seguridad de las operaciones de las aerolíneas bajo su supervisión y sus respuestas inadecuadas a los hallazgos de deficiencias documentadas en numerosas auditorías. Aplicación inadecuada de los principios de gestión de recursos de la tripulación (CRM) por parte de la tripulación de vuelo. Ineficacia e inadecuación de las medidas tomadas por el fabricante en respuesta a incidentes previos de presurización en el tipo