Modelos Mentales: navegando la complejidad.
En el ámbito de la aviación, la seguridad operacional depende en gran medida de la precisión y flexibilidad de los modelos mentales que los profesionales desarrollan y utilizan en su día a día. Todos llevamos en nuestra mente una representación simplificada del mundo, conocida como modelos mentales, que nos ayudan a comprender la complejidad, prever situaciones y tomar decisiones de manera eficiente. ¿Qué son los modelos mentales? Son representaciones internas, cognitivas y dinámicas que construimos para comprender, razonar y predecir el comportamiento de sistemas, situaciones o conceptos en el mundo real. Estas representaciones no son copias exactas de la realidad, sino estructuras simplificadas que se basan en nuestras experiencias, conocimientos previos y creencias. Estas herramientas cognitivas nos permiten interpretar información, anticipar resultados y actuar con mayor eficacia en entornos complejos. Los modelos mentales poseen las siguientes características principales: Constructivos: Se forman a partir de información sensorial y cognitiva. Adaptativos: Evolucionan con nueva información o experiencias. Contextuales: Su forma y uso dependen del entorno y de las metas que persiga la persona. Simplificación: Los modelos mentales reducen la complejidad del mundo a algo manejable para la mente humana. Uso predictivo: Permiten anticipar resultados y guiar acciones futuras. Flexibilidad: Son modificables o incluso reemplazables cuando fallan en explicar o predecir fenómenos. Interactividad: Moldean cómo percibimos y actuamos, generando ciclos de retroalimentación con el entorno. Impacto crítico: Modelos inadecuados o desactualizados pueden llevar a resultados inesperados, especialmente en entornos de alta exigencia como la aviación, donde las consecuencias pueden ser graves. El impacto de los modelos mentales incorrectos En un entorno tan crítico, operar con modelos mentales incorrectos puede resultar desastroso. Un piloto, por ejemplo, depende de un modelo mental robusto para interpretar los instrumentos de vuelo y responder a cambios en el entorno. Del mismo modo, un técnico de mantenimiento se apoya en su modelo mental para diagnosticar problemas y prevenir fallos. Si estos modelos se basan en suposiciones incorrectas, están desactualizados o influenciados por información imprecisa, aumenta significativamente el riesgo de una toma de decisiones incorrecta. Kahneman y los Modelos Mentales El psicólogo y premio Nobel Daniel Kahneman ha explorado exhaustivamente cómo los modelos mentales erróneos, a menudo moldeados por sesgos cognitivos, afectan la toma de decisiones. En su libro «Pensar rápido, pensar despacio» (2011), describe cómo las personas utilizamos atajos mentales o heurísticas, que si bien son útiles en muchos casos, pueden conducir a errores sistemáticos en el juicio. Entre las heurísticas que Kahneman analiza destacan: Heurística de representatividad: Evaluamos la probabilidad de un evento basándonos en su similitud con una categoría prototípica, ignorando frecuentemente la probabilidad base. Este sesgo puede ser peligroso en situaciones operativas, donde confiar únicamente en patrones familiares puede ser engañoso. Heurística de disponibilidad: Estimamos la probabilidad de eventos basándonos en la facilidad con que los recordamos. Esto puede llevarnos a sobreestimar la frecuencia de eventos dramáticos o recientes simplemente porque están más presentes en nuestra memoria. Origen y Evolución de los Modelos Mentales Los modelos mentales, esenciales en la toma de decisiones, se forman a partir de diversas fuentes y se enfrentan a retos significativos al intentar representar la realidad compleja de los sistemas, particularmente en nuestra industria. Su precisión y flexibilidad determinan, en gran medida, la efectividad operativa y la seguridad en entornos dinámicos. Fuentes de los modelos mentales Experiencia personal: La exposición directa a situaciones reales, como aterrizajes en condiciones adversas o resolución de emergencias, contribuye a desarrollar y ajustar modelos mentales específicos. Estas experiencias prácticas son fundamentales para refinar la percepción y respuesta ante escenarios complejos. Entrenamiento Formal: Los programas de formación estructurados inculcan modelos basados en normas, procedimientos estandarizados y mejores prácticas. Este tipo de formación busca proporcionar un marco uniforme y confiable para interpretar y actuar en diferentes situaciones. Compañeros de trabajo: La interacción con colegas y la transferencia de conocimientos enriquecen los modelos mentales. Sin embargo, esta influencia también puede introducir distorsiones si las experiencias compartidas incluyen prácticas erróneas o sesgos individuales. Cultura organizacional: Los valores, prioridades y sesgos inherentes a la organización moldean los modelos mentales. Por ejemplo, una cultura que prioriza la eficiencia sobre la seguridad puede predisponer a los profesionales a tomar decisiones que ignoren ciertos riesgos. Los Modelos Mentales como simplificaciones del mundo real: Aunque son útiles, los modelos mentales simplifican inherentemente la realidad, lo que puede generar desconexiones críticas con los sistemas que representan. Desafíos en la Representación de Sistemas Reales: Falta de Comprensión de la Dinámica del Sistema. Los modelos mentales rara vez reflejan con precisión las complejidades de los sistemas reales, como: Retrasos: El tiempo que transcurre entre una acción y su efecto no siempre es evidente o comprendido. Retroalimentación: Las acciones generan efectos que influyen nuevamente en el sistema, creando ciclos que pueden ser difíciles de prever. Estructura No Lineal: Cambios pequeños pueden generar impactos desproporcionados, y esta relación no siempre es intuitiva. Resultados No Deseados Una interpretación inadecuada de estos aspectos puede llevar a: Políticas mal diseñadas. Soluciones de corto plazo que empeoran el problema original. Efectos secundarios adversos que aumentan la complejidad del sistema. La importancia del pensamiento sistémico El pensamiento sistémico es una herramienta esencial para abordar las limitaciones de los modelos mentales. Proporciona un marco para visualizar cómo interactúan las partes de un sistema. Refinamiento de Modelos Mentales: Visualizar las interacciones entre los elementos del sistema ayuda a reducir sesgos y errores, promoviendo decisiones más informadas. Prevención de Errores Sistémicos: Un enfoque sistémico minimiza la probabilidad de soluciones parciales y fomenta un entendimiento más holístico de los problemas. Herramientas de Pensamiento Sistémico para el Reajuste de Modelos MentalesEl pensamiento sistémico ofrece un marco para superar las limitaciones inherentes al reajuste incremental. Al considerar las interrelaciones, retroalimentaciones y dinámicas complejas de un sistema, estas herramientas permiten: Analizar problemas de manera integral: Identificando cómo los componentes del sistema interactúan para generar resultados. Explorar escenarios mediante simulaciones: Mapas de sistemas o diagramas causales ayudan a visualizar cómo los modelos mentales influyen en los resultados y cómo pueden ser refinados. Promover una reevaluación profunda a través del pensamiento sistémico
Pensar en sistemas
Las mejores teorías son las que nos ayudan a resolver problemas reales. El pensamiento sistémico, aunque incompleto y sesgado como cualquier otra herramienta, ayuda a navegar el complejo mundo en el que vivimos. La aviación, como sistema socio-técnico, es un entramado complejo de interacciones entre tecnología, personas, procedimientos y el entorno operativo. Descubrís que no hay problemas aislados, que todo es un lío: situaciones interactuando entre ellas de muchas formas diferentes. Lo que el pensamiento sistémico nos enseña, es que cada incidente o problema no es un evento aislado; es el resultado de una red de factores interrelacionados que operan en diferentes niveles. Cuando ocurre un incidente en un sistema tan complejo, la reacción común es buscar un fallo técnico o un error humano como causa principal. Sin embargo, este enfoque es muy simple e ignora la realidad inherente y compleja de la estructura del sistema que lo sostiene. El comportamiento es una manifestación de la profunda, y muchas veces oculta, estructura del sistema. Deberías buscar la relación entre estructura y comportamiento para entender cómo funciona el sistema, qué produce resultados y cómo puedes influir en ellos. Entender un sistema complejo es como ver más allá de la ilusión de la Matrix (película The Matrix – 1999); lo que parece ser una simple cadena de causas y efectos, es en realidad una red interconectada de factores y dinámicas ocultas que determinan el comportamiento del sistema. Solo al ‘despertar’ y ver esta estructura subyacente es posible influir en ella de manera efectiva. Hay resistencia a pensar en sistemas. Nos han enseñado a analizar, a buscar relaciones causa-efecto lineales y a resolverlos controlando cada pieza por separado. Esta forma de pensar nos lleva a asumir que la causa del problema está siempre “ahí fuera”, en un componente específico o en una falla aislada, en lugar de considerar que el origen podría estar “aquí dentro”, en la estructura misma del sistema. Es tentador y muchas veces hasta automático, culpar a una persona, un componente técnico o un factor ambiental específico, lo cual se vuelve evidente cuando leemos los portales de noticias tras un accidente: se busca rápidamente un culpable claro y concreto. Según Reason, los errores humanos no son más que síntomas de problemas subyacentes en el sistema. Es lo que él describe en su modelo, donde los errores y las fallas se alinean a través de múltiples capas del sistema, permitiendo que el accidente ocurra. Por su parte, Perrow, con su teoría de “accidentes normales”, plantea que en sistemas complejos y altamente interactivos como la aviación, algunos accidentes son inevitables debido a la naturaleza misma de sus interacciones y la falta de visibilidad total sobre el funcionamiento del sistema. Comprender la estructura para influir en el comportamiento Un ejemplo claro en la aviación es el enfoque en la gestión de amenazas y errores (TEM), que reconoce que las amenazas siempre estarán presentes en un entorno operativo complejo. No se trata de eliminar las amenazas, sino de entender cómo interactúan con el sistema y cómo las tripulaciones y equipos pueden manejar estas interacciones para mitigar sus efectos. Leveson, con su enfoque de “System-Theoretic Accident Model and Processes” (STAMP), enfatiza que no se trata solo de buscar una causa raíz, sino de comprender cómo la estructura del sistema genera ciertos comportamientos. En la aviación, esto se traduce en analizar cómo las políticas, procedimientos, capacitación, diseño de aeronaves y las interacciones entre equipos de trabajo y tecnología pueden crear condiciones propicias para un incidente. La clave no es simplemente parchear los síntomas visibles, sino modificar las estructuras subyacentes para influir en el comportamiento de manera positiva y sostenible. La resistencia a pensar en sistemas En el mundo de la aviación, la resistencia al pensamiento sistémico es recurrente en muchos casos. La formación tradicional y los sistemas de gestión a menudo se centran en análisis lineales, en los que se buscan relaciones directas de causa-efecto y se intenta controlar cada pieza individualmente. Esto está arraigado en una cultura de “gestión de piezas”, donde se tiende a ver la causa del problema como algo externo: un fallo técnico específico, un error humano, o una condición climática adversa. No obstante, aceptar que la fuente del problema podría residir en el propio sistema pone a prueba nuestras creencias más arraigadas y exige un cambio profundo en la forma en que concebimos y gestionamos la seguridad. En un sistema complejo, las partes no operan de manera aislada; están continuamente influyéndose y retroalimentándose entre sí, creando una red interdependiente de relaciones que puede producir efectos emergentes, a menudo impredecibles. Este tipo de interacción es esencial para comprender cómo se forman y evolucionan los sistemas, así como para gestionar su comportamiento de manera efectiva. Este enfoque requiere valentía y una sabiduría particular para reconocer que no es posible controlar cada elemento de manera aislada y que, en cambio, es imprescindible adoptar una perspectiva integral y holística que abarque todas las interacciones y componentes del sistema. Solo así podremos identificar patrones y dinámicas que influyen en los resultados operacionales, permitiéndonos diseñar estrategias efectivas que fortalezcan la seguridad de manera sostenible y preventiva. El lenguaje como limitación y herramienta en el pensamiento sistémico Una de las mayores limitaciones para adoptar un enfoque sistémico en la aviación es el lenguaje mismo. El análisis y la descripción de sistemas complejos se suelen hacer utilizando un lenguaje lineal y secuencial, lo cual no siempre refleja la realidad de un sistema en el que todo está ocurriendo simultáneamente y en múltiples dimensiones. Por eso, el uso de diagramas, mapas de influencia y modelos visuales se vuelve importante. Estos elementos complementan y enriquecen el pensamiento lineal, permitiéndonos ver de forma más clara las conexiones, bucles de retroalimentación y estructuras que configuran el sistema. El pensamiento sistémico en la aviación no solo es útil, es indispensable. Nos permite ir más allá de los síntomas, explorar las raíces y trabajar en las estructuras que realmente moldean los comportamientos y resultados en la operación aérea. Es un enfoque que, aunque desafiante,