Ambigüedad operativa en entornos complejos: el caso LGA
Cuando las barreras no convergen: análisis sistémico de una incursión en pista en LGA La noche del 22 de marzo de 2026, en el aeropuerto LaGuardia (LGA), Nueva York, una aeronave CRJ-900 que operaba un vuelo regular desde Montreal ingresaba en la fase final de aterrizaje cuando, en los últimos segundos de la maniobra, su trayectoria convergió con la de un vehículo de extinción de incendios (ARFF) que accedía a la pista. El impacto se produjo durante la carrera de aterrizaje, en un contexto donde múltiples vehículos de emergencia se encontraban en movimiento en respuesta a otro evento dentro del aeropuerto. El resultado fue crítico: la pérdida de la tripulación de vuelo y decenas de personas con lesiones de distinta gravedad. La National Transportation Safety Board publicó el informe preliminar correspondiente al accidente (DCA26MA161), disponible en su sitio oficial. Como es propio de esta etapa, el documento presenta una reconstrucción fáctica, técnica y no conclusiva del evento, basada en registros de radar, datos de vuelo, grabaciones de cabina y comunicaciones, así como en la información relevada en el lugar del accidente. Su propósito no es determinar causas, sino establecer una base objetiva para el análisis posterior. El informe describe una secuencia operacional caracterizada por la simultaneidad de funciones: una aeronave autorizada a aterrizar, un conjunto de vehículos ARFF en desplazamiento, comunicaciones parcialmente interferidas y sistemas de vigilancia y señalización operando dentro de sus capacidades. La convergencia de estos elementos, en un entorno de alta carga operativa, configura un escenario que no puede explicarse mediante una lectura lineal de eventos. En este marco, el presente artículo propone una aproximación analítica de carácter sistémico. A partir de la información disponible en el reporte preliminar, el foco se sitúa en la interacción entre actores, funciones y mecanismos de control, evitando la atribución de fallas individuales y privilegiando la comprensión del sistema en su conjunto. Este enfoque permite explorar cómo, aun en presencia de múltiples barreras operativas, la dinámica del sistema puede derivar en una pérdida de la separación operacional. El evento en contexto operacional La aeronave se encontraba en final corta y posterior carrera de aterrizaje cuando un vehículo ARFF ingresó a la pista 04, produciéndose la colisión en la intersección con la calle de rodaje D. Previo al accidente, múltiples vehículos de emergencia se desplazaban en respuesta a otro evento en el aeropuerto, generando un entorno de alta carga operativa y coordinación simultánea. Fuente: National Transportation Safety Board (2026), Aviation Investigation Preliminary Report DCA26MA161. Cuadro de actores y funciones involucradas Actor Función Condición observada Tripulación de vuelo Aterrizaje Operación normal previa al impacto ATC Separación en pista Autorización de cruce con aeronave en final corta ARFF (Truck 1) Respuesta a emergencia Ingreso a pista durante aterrizaje ASDE-X Detección de conflictos Sin alertas generadas RELs Advertencia visual Activas pero sin efecto disuasivo Gráfico sistémico de barreras Modelo de interacción de barreras ✔ Autorización ATC (separación) ✔ Comunicación aire-superficie ⚠ Vigilancia ASDE-X (sin alerta) ⚠ RELs (advertencia visual no efectiva) ✖ Intervención final (STOP tardío / ambiguo) Resultado: Incursión en pista + colisión Modelo FRAM (Functional Resonance Analysis Method) El FRAM (Functional Resonance Analysis Method), desarrollado por Erik Hollnagel, es un enfoque para el análisis de sistemas complejos que se aparta de los modelos lineales tradicionales de causalidad. En lugar de buscar una secuencia de fallas, el FRAM propone comprender cómo funciona el sistema en condiciones normales y cómo la variabilidad en el desempeño de sus funciones puede, bajo ciertas condiciones, acoplarse y amplificarse, generando resultados no deseados. El evento puede analizarse como la interacción de múltiples funciones operativas que, en condiciones normales, contribuyen a la seguridad del sistema. En este caso, la variabilidad de dichas funciones no fue absorbida por el sistema, generando una pérdida de separación operacional. F1 – Autorización de aterrizaje Entrada: Tránsito en final Salida: Autorización para aterrizar Variabilidad: Separación condicionada por operaciones en superficie F2 – Gestión del tránsito en superficie Entrada: Emergencia en aeropuerto Salida: Desplazamiento de vehículos ARFF Variabilidad: Múltiples vehículos, coordinación simultánea F3 – Comunicación ATC–ARFF Entrada: Solicitud de cruce Salida: Autorización y posterior instrucción de detención Variabilidad: Transmisiones bloqueadas y ambigüedad F4 – Vigilancia de superficie (ASDE-X) Entrada: Datos de radar y sensores Salida: Detección de tráfico Variabilidad: Identificación incompleta de vehículos F5 – Señalización visual (RELs) Entrada: Aproximación de aeronave Salida: Iluminación de advertencia Variabilidad: Señal disponible pero no determinante F6 – Ejecución del cruce de pista Entrada: Autorización ATC Salida: Ingreso a pista Variabilidad: Continuación pese a advertencias Interpretación sistémica: La interacción entre estas funciones generó una condición en la cual la variabilidad operacional —en comunicaciones, vigilancia y ejecución— no fue contenida por las barreras del sistema, permitiendo la convergencia entre la trayectoria de la aeronave y la del vehículo. Lectura desde STAMP (System-Theoretic Accident Model and Processes) El análisis del evento puede ampliarse mediante el modelo STAMP (System-Theoretic Accident Model and Processes), desarrollado por Nancy Leveson, que propone interpretar los accidentes no como el resultado de fallas individuales, sino como pérdidas de control dentro de sistemas socio-técnicos complejos. Desde esta perspectiva, la seguridad no se entiende únicamente como la ausencia de errores, sino como la capacidad del sistema para imponer y sostener restricciones operativas críticas a través de estructuras de control y mecanismos de retroalimentación. Cuando estos mecanismos no logran mantener dichas restricciones, pueden emerger estados operativos incompatibles con la seguridad. En el caso analizado, el informe preliminar describe un escenario en el cual una aeronave en fase de aterrizaje y un vehículo autorizado a cruzar la pista coexistieron en el mismo espacio operativo. Esta condición permite interpretar el evento como una pérdida de control en el sistema socio-técnico de gestión del tránsito en superficie, en la que las acciones de control, la ejecución y el feedback disponible no lograron sostener la restricción de separación en pista. Este enfoque no busca identificar una causa única, sino comprender cómo la estructura de control del sistema permitió la materialización de una condición insegura, a partir de la interacción entre actores, tecnología
Desde la Luna, la tripulación como destino común
Más que un equipo Trabajo en equipo, factores humanos y seguridad operacional: la diferencia entre un grupo que coopera y una tripulación que comparte destino. Equipo y tripulación: una diferencia pequeña, pero importante En el uso cotidiano, equipo y tripulación suelen sonar como palabras cercanas. Pero no dicen exactamente lo mismo. Equipo remite a un grupo organizado para una tarea o un servicio. Tripulación, en cambio, nombra a quienes comparten el pilotaje y el servicio de una aeronave. La diferencia parece sutil, pero no es menor: una palabra describe una organización; la otra, una condición operativa compartida. Equipo m. Grupo de personas organizado para una investigación o servicio determinados. La idea dominante aquí es la de organización orientada a un fin. Tripulación f. Conjunto de personas que, en una embarcación, en un tren o en una aeronave, se dedican a su maniobra y servicio. Aquí aparece algo más preciso: operar juntos, compartir maniobra, función y responsabilidad dentro del mismo trayecto. Fuente: Real Academia Española, Diccionario de la lengua española, consulta del 18 de abril de 2026. No toda organización humana que trabaja junta llega a ser una tripulación. Un equipo puede coordinar tareas. Una tripulación, además, comparte maniobra, exposición, consecuencias y responsabilidad mutua. En aviación, esa diferencia no es solo semántica: es operativa. En la aviación hablamos permanentemente de trabajo en equipo. CRM, coordinación, comunicación, liderazgo, toma de decisiones. Conceptos conocidos, entrenados, evaluados. Sin embargo, en la práctica, no todos los equipos funcionan como verdaderas tripulaciones. Hace poco, una reflexión de Christina Koch volvió a poner en palabras algo difícil de explicar. Koch no hablaba desde la abstracción: es astronauta de la NASA, fue especialista de misión de Artemis II, integró la primera misión tripulada del programa Artemis alrededor de la Luna y se convirtió además en la primera mujer asignada a una misión lunar. Pronunció esas palabras en Houston, durante la bienvenida oficial a la tripulación tras el regreso de la misión, luego de casi diez días de vuelo alrededor de la Luna. Fragmento del testimonio que inspira la idea central de este artículo: una tripulación no solo comparte tareas, comparte propósito, exigencia y destino. Sus compañeros también insistieron en el carácter profundamente humano de lo vivido: Reid Wiseman habló de un vínculo eterno; Jeremy Hansen sugirió que la tripulación actuaba como un espejo de la humanidad. “A crew is people or, you know, a group that is in it all the time no matter what, that is stroking together every minute with the same purpose, that is willing to sacrifice silently for each other, that gives grace, that holds accountable.” Una tripulación, dijo, es un grupo humano que permanece involucrado todo el tiempo, pase lo que pase; que rema en la misma dirección, minuto a minuto, con un propósito compartido; que está dispuesto a sacrificarse en silencio por el otro; que sabe dar comprensión, pero también asumir y exigir responsabilidad. No es una definición académica. Pero es profundamente operativa. Cuando el objetivo no alcanza En factores humanos, sabemos que el desempeño no depende únicamente de la competencia individual. Depende, en gran medida, de la calidad de las interacciones. De cómo se construye la confianza. De cómo circula la información. De cómo se gestionan las diferencias bajo presión. Aquí aparece una distinción importante. Un equipo puede alinearse detrás de un objetivo común. Sabe qué hay que lograr y orienta su trabajo hacia esa meta. Pero esa alineación puede coexistir con tareas relativamente independientes, con responsabilidades acotadas y con una lógica implícita: “yo hice lo que me correspondía”. Una tripulación, en cambio, no solo comparte objetivos. Comparte consecuencias. Esto se llama destino común. En una tripulación, la interdependencia no es solo de tareas, sino también de resultados. Si el avión llega, llegamos todos; si no, nadie llega “un poco”. Eso implica un cambio más profundo. La responsabilidad deja de ser individual para volverse distribuida. No alcanza con hacer bien la propia tarea: cada integrante se siente responsable del resultado global. Y esa responsabilidad mutua no consiste solo en acompañar o comprender, sino también en sostener la exigencia. Implica advertir, corregir, intervenir cuando hace falta y dejarse interpelar por el otro. Eso también forma parte de una tripulación: no abandonar la responsabilidad en nombre de la cortesía ni confundir armonía con silencio. El equipo que “se lleva bien” pero no se interpela es, paradójicamente, un equipo inseguro. En un equipo, las responsabilidades pueden coexistir.En una tripulación, las consecuencias son indivisibles. La responsabilidad de intervenir Ese tipo de dinámica no es teórica. En situaciones reales de toma de decisiones bajo presión, una tripulación no espera a que le pidan opinión: se hace responsable de intervenir. En la película Sully, basada en el caso real del Vuelo 1549, tras perder ambos motores y descartar el regreso a LaGuardia o Teterboro, el capitán Chesley Sullenberger le pregunta a su primer oficial, Jeff Skiles: “¿Tenés una mejor idea?” No es una consulta informal. Es una invitación explícita a compartir la decisión, a ejercer la responsabilidad y a sostener, entre ambos, el resultado de la operación: acuatizar en el Río Hudson. No está delegando autoridad. Está activando la interdependencia. Tripulaciones que se construyen rápido Ahora bien, hay un matiz importante. La tripulación de Artemis II no se conformó de manera circunstancial. Fue seleccionada especialmente para la misión, entrenada durante años antes del vuelo, con tiempo para construir vínculos, confianza y coordinación profunda. En aviación, en cambio, las tripulaciones muchas veces cambian de una operación a otra. ¿Cómo generar esa red invisible en los veinte minutos del briefing? Aquí, el CRM deja de ser un complemento para volverse condición necesaria. Los SOPs y el lenguaje compartido son el pegamento inicial, pero es la actitud de apertura —esa “gracia” que menciona Koch— lo que realmente activa la red de seguridad en cuestión de minutos. Esta dinámica no es ajena a la investigación en factores humanos. La literatura describe a las tripulaciones aeronáuticas como swift-starting teams: equipos que se conforman para actuar de inmediato, muchas veces sin historia
Accidente en LaGuardia: una lectura sistémica sobre seguridad operacional y factores humanos
LaGuardia: cuando el sistema agota su margen de maniobra Una lectura sistémica sobre seguridad en pista, factores humanos y la fragilidad del control en entornos operacionales complejos LaGuardia condensa una paradoja clásica de los sistemas complejos: cuanto más ajustada es la operación, más depende la seguridad de coordinaciones que deben salir bien al mismo tiempo. El accidente ocurrido en LaGuardia el 22 de marzo de 2026 no invita a una lectura lineal. La colisión entre un CRJ-900 de Air Canada Express y un vehículo de emergencia no parece encajar cómodamente en el relato tranquilizador del error aislado. Más bien sugiere algo más incómodo: la exposición repentina de un sistema exigido al límite, obligado a gestionar simultáneamente múltiples demandas críticas en un entorno de alta compresión operacional. Ubicado en Queens, Nueva York, el Aeropuerto LaGuardia es desde hace décadas uno de los entornos más desafiantes para la gestión de la seguridad operacional en Estados Unidos. Inaugurado en 1939, fue concebido para una aviación muy distinta de la actual. Su diseño original no anticipó ni el volumen de tráfico contemporáneo ni la intensidad operativa que hoy soporta. Esa tensión entre infraestructura heredada y demanda moderna lo convierte en un caso casi paradigmático de sistema con acoplamiento fuerte. A diferencia de otros grandes hubs con pistas paralelas y mayores márgenes espaciales, LaGuardia opera con una configuración más ajustada, en un entorno físico limitado y con escasa posibilidad de expansión. Rodeado por agua y comprimido por su propia geografía, obliga a que calles de rodaje, áreas de maniobra y movimientos de vehículos de emergencia convivan en una proximidad que reduce tolerancias y vuelve más delicada cualquier coordinación. En términos sistémicos, no se trata solo de un aeropuerto complejo: se trata de un entorno donde las interacciones entre componentes pueden volverse rápidamente críticas. Cuando la complejidad deja de ser administrable Por eso, lo ocurrido aquella noche no debería leerse únicamente como un accidente más, ni tampoco como el resultado lineal de una equivocación individual. La pregunta importante no es solo quién se equivocó. La pregunta más fértil es otra: qué condiciones hicieron posible que dos trayectorias incompatibles coexistieran hasta el punto del impacto. Según la información difundida hasta ahora, el vehículo de emergencia no se encontraba en la zona por una irrupción anómala o caprichosa, sino respondiendo a otra situación operativa. Ese dato es central. El accidente no ocurre en un escenario simple, sino en uno atravesado por simultaneidad, presión temporal y múltiples demandas críticas compitiendo por atención. Y cuando un sistema entra en modo de excepción, lo que se pone a prueba no es solo la competencia de las personas, sino la robustez de sus defensas. En sistemas complejos, el accidente rara vez nace de una sola falla: emerge cuando varias vulnerabilidades, tolerables por separado, convergen en la misma ventana temporal. Aquí aparece uno de los puntos más relevantes desde la perspectiva de los factores humanos. En contextos de alta carga, las prioridades cambian, la atención se fragmenta y la coordinación deja de ser una secuencia limpia para convertirse en una gestión de tensiones concurrentes. ¿Qué ocurre cuando una emergencia previa altera la normalidad?¿Qué ocurre cuando la carga mental aumenta justo en el momento menos oportuno?¿Qué ocurre cuando el sistema sigue funcionando, pero ya sin margen?¿Qué ocurre cuando dos respuestas legítimas entran en conflicto dentro de la misma arquitectura operacional? En esos escenarios, el error humano no debería pensarse como una causa suficiente, sino como el síntoma visible de un sistema que comenzó a operar cerca de sus límites. Y allí radica una de las grandes trampas del análisis simplista: creer que identificar una acción equivocada equivale a comprender el accidente. El error como síntoma La propia investigación preliminar parece orientarse en esa dirección. Más que buscar una explicación cerrada en una sola acción o en una sola persona, todo indica que el foco está puesto en la secuencia: comunicaciones, autorizaciones, coordinación de superficie, contexto operacional, carga de trabajo y funcionamiento de las barreras disponibles. Charles Perrow llamó a esto “accidentes normales”: eventos que no son normales por deseables, sino por estructuralmente posibles dentro de sistemas densamente acoplados. LaGuardia encaja con inquietante precisión en esa lógica. No porque el accidente fuese inevitable en sentido estricto, sino porque el diseño del entorno, la intensidad operativa, la meteorología, la posible contaminación de pista y la proximidad entre funciones convierten a ciertos desvíos en amenazas de rápida escalada. Esa idea conecta con otra confusión frecuente: creer que la ausencia de accidentes equivale a la presencia de seguridad. No siempre es así. Muchas veces, los sistemas acumulan señales débiles, advertencias parciales y desajustes tolerados durante años sin que nada grave ocurra. Hasta que un día, bajo determinadas condiciones, esas vulnerabilidades dejan de ser latentes y se materializan. Dimensión Qué revela el caso Pregunta sistémica Entorno operacional Infraestructura limitada, alta densidad de movimientos, escaso margen espacial y fuerte dependencia de coordinación precisa. ¿Cuánto margen real tenía el sistema para absorber una contingencia adicional sin degradarse? Factores humanos Atención fragmentada, presión temporal, gestión simultánea de eventos y carga mental elevada. ¿El sistema podía absorber la simultaneidad sin perder separación funcional? Barreras de seguridad La coexistencia de dos respuestas legítimas terminó anulando la separación funcional esperada. ¿Las defensas eran verdaderamente robustas o dependían demasiado de una sola decisión correcta? La colisión entre dos respuestas legítimas En LaGuardia no chocaron solo el AC8646 y un camión de bomberos. Chocaron la respuesta legítima de los bomberos al vuelo de United en emergencia, la llegada igualmente legítima del AC8646 y la ilusión de que el sistema todavía conservaba margen para mantener ambas trayectorias separadas. Esa observación obliga a pensar la seguridad en términos menos lineales. No alcanza con preguntar si hubo autorización. Tampoco basta con revisar si alguien cumplía o no el procedimiento. La pregunta más importante es otra: ¿qué tan preparado estaba el sistema para absorber dos urgencias concurrentes sin perder separación funcional entre ellas? Barreras que protegen y barreras que solo consuelan La seguridad operacional suele describirse como una acumulación de
Gestión de Riesgos en la Economía de Baja Altitud
La economía de baja altitud promete transformar el delivery urbano, pero su viabilidad no depende solo de la tecnología. La clave está en gestionar el riesgo sistémico, diseñar defensas robustas y entender que la seguridad operacional es, ante todo, una cuestión de sistema.
Delivery urbano con drones
Cuando la logística suma una capa aérea “No voy a pensar en el pasado Si la luna nueva ya salió” — “Así y Así”, Luciano Pereyra Y si, la luna nueva ya salió. Imaginate estar en un parque, pedir comida desde una aplicación y caminar unos metros para retirar el pedido que acaba de llegar… por aire. No es una escena futurista ni un video de marketing: es una operación real que ya funciona en algunas ciudades y que anticipa un cambio más profundo. No tanto en los drones, sino en cómo las ciudades organizan la logística. En YouTube sigo varios canales. Uno de ellos es “Japatonic”, llevado adelante por Naka, un argentino —hijo de japoneses— que hace años decidió irse a vivir al Japón de sus ancestros. Desde allí cuenta, con su mirada, lo bueno, lo no tan bueno y lo malo de la cultura japonesa, con excelentes imágenes y edición. En el último tiempo amplió el horizonte y viajó a China. En Shenzhen, en el sur del país, muestra adelantos tecnológicos impresionantes: desde un taxi autónomo sin chofer hasta un servicio de delivery con drones. Esto último dispara este artículo. Les comparto la parte específica del delivery (si quieren ver el video completo, también vale la pena). El servicio, no el dron Tramo destacado: pedido y entrega por dron En este tramo del video se ve algo más interesante que el vuelo del dron. El pedido se realiza desde una app, el sistema asigna una ruta conocida y la entrega se concreta en un punto fijo, sin interacción directa con personas ni maniobras improvisadas. No hay épica tecnológica ni demostración: hay servicio. Por ahora, la idea de entregar una pizza con un dron en un balcón, terraza de un edificio o patio de una casa, deberá esperar un mayor desarrollo. El valor no está en el vehículo, sino en la normalización del proceso. El dron aparece como una pieza más de una cadena logística pensada para convivir con el espacio urbano. Shenzhen: drones integrados a la ciudad Ese escenario tiene una ciudad detrás. Shenzhen se ha convertido en uno de los laboratorios urbanos más avanzados para integrar drones a la vida cotidiana. Allí, el delivery aéreo dejó de ser un piloto aislado para transformarse en operación repetible. En espacios públicos como parques, los drones realizan entregas reales —principalmente de comida— en tiempos del orden de los 10 a 15 minutos. El esquema es simple: el pedido se inicia desde una aplicación, el dron recorre una ruta predefinida de baja altitud y la entrega se realiza en un punto fijo de retiro, normalmente un kiosco o locker. El usuario solo debe acercarse y retirar su pedido. La decisión de evitar el “puerta a puerta” no es menor. En entornos urbanos densos, ese modelo reduce complejidad, exposición al riesgo y fricción con peatones y edificios. El dron no improvisa: aterriza donde la ciudad ya lo espera. Empresas como Meituan operan estos servicios como una extensión de su red logística. El dron no reemplaza al reparto terrestre: lo complementa allí donde resulta más eficiente, por ejemplo en parques extensos, zonas peatonales o áreas donde el delivery tradicional pierde previsibilidad. En Argentina solemos decir que algo difícil “es un chino”. En este caso, la expresión no aplica: lo complejo está detrás del sistema, pero la experiencia para el usuario es deliberadamente simple. Economía de baja altitud: el cielo como infraestructura Este enfoque forma parte de una estrategia más amplia conocida como economía de baja altitud. El nombre puede sonar raro, pero describe algo bastante concreto: el “aire cercano al suelo” deja de ser un vacío y empieza a operar como una capa de infraestructura. Tan real como una calle, una vereda o una red eléctrica, solo que tridimensional. En esa economía, el dron es lo visible, pero lo decisivo suele ser lo invisible: rutas y zonas previstas, puntos físicos de operación (bases, lockers, plataformas), conectividad robusta, supervisión, gestión del tránsito (UTM / U-space: sistemas de gestión del tránsito de drones) y reglas que vuelven el sistema repetible. El objetivo no es “mostrar drones volando”, sino construir una nueva capa logística integrada al funcionamiento normal de la ciudad. Dicho sin vueltas: si querés que el servicio sea aburrido —previsible, estable, escalable— el backstage tiene que ser complejo. Y esa complejidad no está en el dron; está en el sistema. Cómo funciona el sistema Para entender por qué estos servicios pueden escalar —y por qué en muchas ciudades todavía no lo hacen— conviene mirar el modelo completo, no solo el resultado visible. Base, supervisión y entrega Lo que se observa es una cadena logística aérea: una base de operaciones, vuelos automatizados, supervisión desde tierra y un mecanismo de entrega diseñado para minimizar interacción con personas y con el espacio urbano. El dron es solo el vector visible de un sistema que se parece más a la aviación que al reparto informal. Esta lógica explica por qué el delivery urbano con drones no se destraba solo con mejores baterías o sensores, sino con procedimientos, control y reglas claras. De Shenzhen a Madrid: primero el marco, luego la operación El contraste con Europa es ilustrativo. Mientras Shenzhen avanza desde la operación concreta hacia la consolidación normativa, algunas ciudades europeas comienzan el camino inverso: ordenar primero el marco que permitirá que esos servicios existan. Madrid es un buen ejemplo.5 La Comunidad de Madrid anunció una estrategia integral para impulsar el ecosistema de drones, con inversión pública y mirada de largo plazo. El objetivo no es lanzar de inmediato un servicio visible de delivery urbano, sino crear condiciones estructurales para que múltiples operaciones —logística, emergencias, inspección, movilidad aérea— puedan desplegarse con previsibilidad y seguridad. Uno de los ejes centrales es la creación de una Ventanilla Única de Drones, destinada a centralizar y agilizar permisos hoy dispersos entre distintos niveles administrativos. En paralelo, se proyectan helipuertos y vertipuertos (infraestructuras terrestres, acuáticas o en azoteas diseñadas específicamente para el despegue, aterrizaje y recarga de aeronaves eléctricas de despegue y