Factores humanos en aviación – pasado, presente y futuro
Una larga historia de los factores humanos Los factores humanos alcanzaron su madurez en la Segunda Guerra Mundial gracias al intenso estudio de los pilotos y del equipamiento de la cabina con el que tenían que trabajar. En las décadas siguientes, conceptos de factores humanos como la interfaz hombre-máquina, los sistemas sociotécnicos, la automatización centrada en el ser humano, la gestión de recursos de la tripulación y la resiliencia han ayudado a enriquecer el diseño y el funcionamiento de los sistemas de aviación, contribuyendo a encontrarnos hoy con una industria de alto rendimiento ultrasegura que ahora damos por sentado.
OE-FGR Accidente
Un Cessna 551 Citation II(SP), OE-FGR, se estrelló en el Mar Báltico mientras se dirigía de España a Alemania. El avión cruzó España, Francia, Luxemburgo, Bélgica y Alemania. 4 horas y 54 minutos después del despegue se estrelló en el Mar Báltico, cerca de Letonia. La aeronave pudo haber sufrido una descompresión. El Servicio de Tránsito Aéreo intentó comunicarse varias veces pero el piloto no respondió a las llamadas del ATC. El avión voló a una altitud de crucero de FL360 a través del espacio aéreo alemán y sueco. Un avión Luftwaffe Panavia Tornado fue enviado desde la base aérea de Rostock-Laage a las 16:15 UTC para interceptar el Cessna. El Tornado siguió al Cessna hasta las 16:50. A las 17:31 UTC, la aeronave comenzó a perder altura y giró por derecha hasta entrar en una espiral por izquierda frente a la costa de Letonia. La altitud final recibida por Flightradar24 fue de 2100 pies a una velocidad de descenso de -8000 fpm. Un helicóptero de rescate sueco pudo encontrar restos y una mancha de aceite en el agua. Participan de la búsqueda: – Dash 8 Q-300 / reg : K501 🇸🇪 – AW139 / reg : SE-JRI 🇸🇪 – SAR KA 14 boat 🇱🇻 – Scandlines URD (civil) Datos de AvHerald sobre la aeronave:: Cessna 551 Citation II/SP Operator: Unknown Registration: OE-FGR MSN: 551-0021 First flight: 1979 Engines: 2 Pratt & Whitney Canada JT15D-4 Crew: Fatalities: / Occupants: Passengers: Fatalities: / Occupants: Total: Fatalities: 4 / Occupants: 4 Aircraft damage: Destroyed Aircraft fate: Written off (damaged beyond repair) Location: 37 km (23.1 mls) NW off Ventspils (Baltic Sea) ( Latvia) Phase: En route (ENR) Nature: Unknown Departure airport: Jerez-La Parra Airport (XRY/LEJR), Spain Destination airport: Köln/Bonn-Konrad Adenauer Airport (CGN/EDDK), Germany De comprobarse que la causa fue un problema de presurización y la hipoxia dejo sin conocimiento a la tripulación y pasajeros, estaríamos en un caso similar sucedido el 14 de agosto de 2005, cuando un avión Boeing 737-300, matrícula 5B-DBY, operado por Helios Airways, partió de Larnaca, Chipre a las 06:07 UTC con destino a Praga, República Checa, vía Atenas, Hellas. El caso del avión de Helios Airways Se autorizó a la aeronave a ascender a FL340 y proceder directamente al VOR RDS. Cuando ascendía a 16000 ft, el capitan se puso en contacto con el centro de operaciones de la compañía y notificó un aviso de configuración de despegue y un problema en el sistema de refrigeración. Varias comunicaciones entre el Capitán y el Centro de Operaciones tuvieron lugar en los siguientes ocho minutos en relación con los problemas anteriores y finalizaron cuando la aeronave ascendió a 28900ft. Posteriormente, no hubo respuesta a las llamadas de radio que se realizaron a la aeronave. Durante el ascenso a una altitud, 18200 ft, las máscaras de oxígeno de los pasajeros se desplegaron en la cabina. La aeronave se estabilizó en FL340 y continuó con su ruta programada. A las 07:21 UTC sobrevoló el VOR KEA, luego sobre el Aeropuerto Internacional de Atenas y posteriormente entró en el circuito de espera del VOR KEA a las 07:38 UTC. A las 08:24 UTC, durante la sexta espera, el Boeing 737 fue interceptado por dos aviones F-16 de la Fuerza Aérea Helénica. Uno de los pilotos del F-16 observó la aeronave de cerca e informó a las 08:32 UTC que el asiento del Capitán estaba vacío, el asiento del Primer Oficial estaba ocupado por alguien que estaba aparentemente desmayado sobre los controles, las máscaras de oxígeno de los pasajeros se veían colgando y tres pasajeros inmóviles fueron vistos sentados con máscaras de oxígeno colocadas. No se observaron daños externos ni fuego y la aeronave no respondía a las llamadas del control. A las 08:49 UTC se notificó el ingreso a cabina de una persona sin máscara de oxígeno ocupando el asiento del Capitán. El piloto del F-16 intentó llamar su atención sin éxito. A las 08:50 UTC el motor izquierdo se detuvo por agotamiento de combustible y la aeronave comenzó a descender. A las 08:54 UTC se registraron dos mensajes MAYDAY en el CVR. A las 09:00 UTC, el motor derecho también se detuvo a una altitud de aproximadamente 7100 ft. La aeronave continuó descendiendo rápidamente e impactó en un terreno montañoso a las 09:03 UTC en las cercanías del pueblo de Grammatiko, Hellas, aproximadamente a 33 km al noroeste del Aeropuerto Internacional de Atenas. Los 115 pasajeros y 6 tripulantes a bordo resultaron muertos. La Junta de Investigación de Accidentes Aéreos y Seguridad Aérea (AAIASB) del Ministerio de Transportes y Comunicaciones de Grecia investigó el accidente y determinó que se debió a causas directas y latentes. Informe final caso Helios Causas directas No reconocimiento de que el selector de modo de presurización de cabina estaba en la posición MAN (manual) durante la realización del: Procedimiento Prevuelo; Lista de verificación antes del inicio; y Lista de verificación después del despegue. No identificación de los avisos y los motivos de la activación de los avisos (alarma de aviso de altitud de cabina, indicación de despliegue de máscaras de oxígeno de pasajeros, Master Caution), y continuación del ascenso. Incapacidad de la tripulación de vuelo debido a hipoxia, lo que resultó en la continuación del vuelo a través de la computadora de gestión de vuelo y el piloto automático, agotamiento del combustible y apagado del motor e impacto de la aeronave con el suelo. Condiciones latentes Las deficiencias del Operador en organización, gestión de calidad y cultura de seguridad, documentadas diacrónicamente como hallazgos en numerosas auditorías. La ejecución inadecuada diacrónica de la Autoridad Reguladora de sus responsabilidades de supervisión para garantizar la seguridad de las operaciones de las aerolíneas bajo su supervisión y sus respuestas inadecuadas a los hallazgos de deficiencias documentadas en numerosas auditorías. Aplicación inadecuada de los principios de gestión de recursos de la tripulación (CRM) por parte de la tripulación de vuelo. Ineficacia e inadecuación de las medidas tomadas por el fabricante en respuesta a incidentes previos de presurización en el tipo
El miedo no es zonzo, es una emoción.
La mención de la palabra emoción suele traer a la mente una de las seis emociones llamadas primarias o universales: felicidad, tristeza, miedo, cólera, sorpresa o disgusto. Simplifica el problema pensar en las emociones primarias pero es importante darse cuenta de que hay otros numerosos comportamientos a los que se ha etiquetado como «emociones». Son las llamadas emociones secundarias o sociales, como la turbación, los celos, la culpa, el orgullo, o las llamadas emociones de fondo, como el bienestar o el malestar, la calma o la tensión. También se ha aplicado la etiqueta de emoción a los impulsos y a las motivaciones y a los estados de dolor y placer.
Estelas de condensación
Contrail es un término inglés que se forma a partir de las palabras inglesas «condensation+trail», «estela de condensación», en español. Se estima que este tipo de nube cubre alrededor del 0,1 por ciento del cielo del planeta. Uno de los principales constituyentes de los gases de escape emitidos por un motor a reacción es el vapor de agua. Esto tiene el efecto de aumentar la humedad de la capa de aire a través de la cual vuela un avión. En ciertas condiciones, si la humedad supera la saturación, se forma un rastro de nubes detrás de la aeronave. Este rastro de condensación se conoce como estela. La temperatura crítica, por debajo de la cual se pueden formar estelas, es de aproximadamente -24 °C al nivel del mar y -45 °C a 50.000 pies.
Evitar las distracciones
Cualquier persona que esté realizando una tarea puede distraerse. Pero el potencial que esa distracción provoque un desastre es mucho mayor en la aviación. Algunas catástrofes aéreas importantes han sido consecuencia de la distracción de la tripulación. A veces, la falta de atención solo da lugar a una advertencia, y otras a una investigación porque terminó en un accidente. Ninguna de las dos cosas son buenas. Entonces, ¿cómo podemos mitigar los riesgos de las distracciones?