Ignorando Advertencias
[responsivevoice_button rate=»1″ pitch=»0.9″ volume=»0.4″ voice=»Spanish Latin American male» buttontext=»Reproducir»] Hace unos días, el mundo entero se vio sacudido por la noticia de una intensa búsqueda multinacional. Cinco personas habían descendido al abismo del Atlántico Norte, con la esperanza de explorar los restos del RMS Titanic, el famoso transatlántico que se hundió en 1912. Pero lo que comenzó como una aventura se convirtió en tragedia. La búsqueda concluyó el jueves 22 de junio, cuando se encontraron en el lecho marino fragmentos del sumergible privado que los había transportado. Según la Guardia Costera de EE.UU., los restos evidenciaban una “implosión catastrófica” sin sobrevivientes. La dramática operación de búsqueda se llevó a cabo en una zona remota del Atlántico Norte, a 900 millas (alrededor de 1448 kilómetros) de Cape Cod, Massachusetts. Durante días, mantuvo en vilo nuestra atención, después de que el sumergible de 22 pies (6.7 metros), bautizado como Titán, perdiera contacto con su barco nodriza menos de dos horas después de su lanzamiento. El sombrío hallazgo, realizado por un vehículo operado a control remoto que rastreaba el lecho marino, puso en el punto de mira el turismo de aventura de alto riesgo y alto costo, generando interrogantes sobre los procesos de seguridad seguidos por las empresas que organizan estas expediciones. La búsqueda del Titán desaparecido se percibió inicialmente como una carrera contra el reloj. Los rescatistas, esperando que el Titán aún estuviera intacto, se apresuraron a llegar al área donde había descendido antes de que se agotara su suministro de oxígeno. Las esperanzas se incrementaron el miércoles, cuando aviones de vigilancia marítima detectaron ruidos de golpes bajo el agua. Los expertos de la Marina de los EE. UU. analizaron estos sonidos en busca de señales de que podrían ser intentos de los pasajeros del Titán de señalar su ubicación. Sin embargo, el jueves por la tarde, cuatro días después de su pérdida de contacto, esas esperanzas se desvanecieron ante la evidencia descubierta a más de dos millas (3.2 kilómetros) bajo la superficie del océano: el cono de cola del Titán a la deriva en el lecho marino, a un tercio de milla de la proa del Titanic (0.5 kilómetros), junto con los dos extremos rotos de su casco presurizado. Las piezas encontradas, según un almirante de la Guardia Costera, eran “consistentes con la pérdida catastrófica de su cámara de presión”. Los fundadores de OceanGate, la empresa detrás de la expedición, tenían como objetivo hacer que los viajes en alta mar fueran tan accesibles para los turistas e investigadores como lo habían hecho con los viajes espaciales. “Pensamos que sumergirnos era lo más cerca que podíamos estar del espacio sin salir de la Tierra”, declararon. Decidieron implementar un plan para construir y alquilar sumergibles capaces de descender al menos a 4.000 metros (más de 13.000 pies) por debajo de la superficie del océano. La idea era utilizar capital privado para construir submarinos de inmersión profunda y ponerlos a disposición de quienes los necesitaran (investigadores, cineastas, exploradores) a una fracción del costo. Un sumergible y un submarino son ambos vehículos que pueden operar bajo el agua, pero hay diferencias clave entre ellos en términos de diseño, capacidad y uso. Submarino: Un submarino es un vehículo acuático que puede operar de manera autónoma bajo el agua durante largos períodos de tiempo. Los submarinos son generalmente más grandes que los sumergibles y están diseñados para viajes largos y misiones extendidas. Los submarinos son comúnmente utilizados por las fuerzas navales para una variedad de tareas, como la guerra antisubmarina, la guerra antisuperficie, la vigilancia y el reconocimiento, y el despliegue de fuerzas especiales. También hay submarinos utilizados para investigación científica y exploración del fondo marino. Sumergible: Un sumergible, por otro lado, es un tipo de vehículo subacuático que necesita un barco de soporte en la superficie. Los sumergibles son generalmente más pequeños que los submarinos y no están diseñados para viajes largos o misiones extendidas. En lugar de eso, son utilizados para tareas específicas, como la exploración científica, la recuperación de objetos, o el trabajo en estructuras submarinas. Los sumergibles a menudo tienen una capacidad de buceo más profunda que los submarinos y están diseñados para resistir altas presiones en el fondo del océano. La empresa comenzó con un sumergible de color amarillo para inmersiones poco profundas, y luego avanzó a un cilindro con casco de acero, el Cyclops-1, que podía ir a mayor profundidad. Sin embargo, el sumergible con casco de acero resultó ser extremadamente costoso de operar y transportar. En 2013, comenzaron a hablar públicamente sobre la construcción de un prototipo de Cyclops-1 con cubierta de titanio a partir de fibra de carbono liviana, un material común en la industria aeroespacial que, en su opinión, reduciría drásticamente los costos de operación. Para 2017, OceanGate anunciaba expediciones a 12,500 pies de profundidad hasta las ruinas del Titanic en el Titán, un sumergible con capacidad para cinco personas y que podía ir ocho veces más profundo que el Cyclops. Los primeros comunicados de prensa decían que los turistas pagarían alrededor de 105.000 dólares cada uno, un precio que estableció OceanGate porque era el costo ajustado a la inflación (de Europa) de un boleto de primera clase en el Titanic en 1912. En la comunidad de exploración de aguas profundas, se encendieron las alarmas. Para enero de 2018, el director de operaciones marítimas de OceanGate, David Lochridge, estaba compilando un informe que advertía sobre los peligros potenciales para los pasajeros. Semanas después, 38 expertos en la industria sumergible; todos ellos eran miembros del comité de vehículos submarinos tripulados de la Sociedad de Tecnología Marina, (un grupo industrial de 60 años de experiencia que promueve, estudia y enseña al público sobre tecnología oceánica), tuvieron un tenso intercambio en una conferencia de especialistas en vehículos submarinos tripulados en Nueva Orleans, Estados Unidos. Poco después, en marzo, exploradores de aguas profundas y oceanógrafos advirtieron a OceanGate en una carta que el enfoque «experimental» de la compañía podría conducir a problemas potencialmente «catastróficos» con la misión del Titanic. Los
CRM y SRM: principios clave para la seguridad en vuelos solo o en equipo.
Descubre la importancia del trabajo en equipo en la aviación, tanto en cabinas de dos pilotos como en el vuelo de piloto único, en este artículo. Desde los cambios en la tripulación hasta la necesidad del CRM, explora cómo el trabajo en equipo garantiza la seguridad y eficiencia en las operaciones aéreas.
Principios y prácticas para prevenir fallos y errores en sistemas complejos como la aviación.
[responsivevoice_button rate=»1″ pitch=»0.9″ volume=»0.5″ voice=»Spanish Latin American Female» buttontext=»Reproducir»] La aviación es el ejemplo de un sistema complejo donde los errores pueden tener consecuencias catastróficas. La seguridad en la aviación es una cuestión crítica y ha sido el enfoque de intensos esfuerzos durante muchas décadas. En este artículo, discutiré algunos de los principios y prácticas que pueden ayudar a prevenir fallos. Es importante entender que los errores son inevitables. Los sistemas complejos siempre tienen margen para el error humano. En lugar de centrarse en eliminar completamente los errores lo que sería una tarea hercúlea, debemos centrarnos en minimizarlos y gestionarlos adecuadamente cuando ocurren. La gestión de los errores comienza con el diseño del sistema. Los sistemas deben ser diseñados de manera que minimicen las oportunidades de cometer errores. Esto puede incluir la simplificación de los procesos, la eliminación de pasos innecesarios, la mejora de la retroalimentación del sistema y la mejora de la formación y el entrenamiento de los pilotos. Los procesos que deben ser gestionados son dinámicos, ya que evolucionan continuamente (me refiero a procesos continuos), ya sea con o sin la intervención humana. Esta dinámica les otorga una evolutividad e inestabilidad que dificulta su control. A pesar de ello, siguen bajo control humano (por lo menos por ahora). Sin importar el grado de tecnificación o nivel de automatización, no pueden operar de manera óptima y prevenir riesgos catastróficos sin la presencia de un humano encargado de supervisar el sistema. Existen riesgos, y el concepto de riesgo debe entenderse aquí en dos sentidos: en primer lugar, el riesgo clásico de accidentes, presente en todos los sistemas. En segundo lugar, el riesgo personal de que el piloto cometa un error o se arriesgue debido a la falta de conocimientos. Esto refleja una frustración-miedo de no estar a la altura de sus responsabilidades, a no comprender una situación delicada o no contar con el tiempo suficiente para resolverlo. Otro aspecto crítico para prevenir fallos en sistemas complejos es la gestión del cambio. Los cambios en el sistema, ya sea en el diseño o en la operación, pueden crear nuevas oportunidades para errores humanos. Por lo tanto, es importante tener un proceso bien definido y riguroso para gestionar los cambios que se incorporen. Esto debe incluir una evaluación cuidadosa de los peligros y los riesgos asociados, la identificación de medidas de mitigación de peligros, la gestión de los índices de riesgos, la formación y el entrenamiento de los pilotos y técnicos en los nuevos procesos o tecnologías. Recordemos lo sucedido con Boeing. La controversia en torno al software de control de vuelo MCAS (Maneuvering Characteristics Augmentation System) de los aviones 737 NG y MAX, que ha sido objeto de críticas después de dos accidentes fatales de los modelos MAX en 2018 y 2019 con 346 víctimas mortales. Según los informes, Boeing se opuso a los requisitos adicionales de simulador para las variaciones en el software MCAS entre los modelos 737 NG y MAX. En lugar de eso, la compañía optó (siempre se trada de toma de decisiones) por no mencionar el MCAS en la documentación de entrenamiento de los pilotos, lo que significa que no estaban adecuadamente capacitados para manejar el sistema de control de vuelo. Se ha informado que la compañía quería evitar la necesidad de que los pilotos pasaran por un costoso y prolongado entrenamiento en simuladores de vuelo, lo que habría retrasado la entrega de los aviones MAX y aumentado los costos de producción. Esto ha llevado a críticas de que Boeing puso las ganancias por encima de la seguridad (mucha opción para refutar esto no existe) y que se apresuró a lanzar el modelo MAX al mercado sin la debida atención a los riesgos potenciales. Como resultado, los accidentes fatales de los modelos MAX han llevado a una mayor supervisión y regulación de la industria de la aviación, así como a cambios en la cultura y las prácticas de seguridad de la compañía Boeing, un poquito tarde y 346 victimás después. La comunicación es otro factor crítico en la prevención de fallos en sistemas complejos. Los sistemas complejos, a menudo, implican múltiples partes interesadas y equipos de trabajo. La comunicación clara y efectiva es fundamental para garantizar que todos los involucrados tengan una comprensión precisa de los procesos, las responsabilidades y las expectativas. Esto incluye la comunicación en tiempo real durante la operación del sistema, así como la documentación detallada y precisa de los procesos y procedimientos. La capacitación y el entrenamiento de los operadores también son fundamentales para prevenir fallos en sistemas complejos. Los operadores del sistema deben tener una comprensión clara de los procesos y procedimientos, así como de las capacidades y limitaciones del mismo. Además, deben estar entrenados en la toma de decisiones bajo presión y en la gestión de situaciones de emergencia. Los sistemas complejos son sistemas intrínsecamente peligrosos. Todos los sistemas, como la aviación, la medicina y la industria energética, son inherente e inevitablemente peligrosos por su propia naturaleza. La frecuencia de exposición al peligro a veces se puede cambiar, pero los procesos involucrados en el sistema son intrínseca e irreductiblemente peligrosos en sí mismos. Es la presencia de estos peligros lo que impulsa la creación de defensas que caracterizan a estos sistemas. Los sistemas complejos se defienden fuerte y exitosamente contra fallas. Las altas consecuencias del fracaso, con el tiempo, llevan a la construcción de múltiples capas de defensa. Estas defensas incluyen componentes técnicos obvios, como sistemas de respaldo y características de seguridad del equipo, así como componentes humanos, capacitación y conocimiento. También existen defensas organizacionales, institucionales y reglamentarias, como políticas y procedimientos, certificación y entrenamiento del equipo. El efecto de estas medidas es proporcionar una serie de escudos que normalmente previenen los accidentes en sistemas de alta complejidad. Una catástrofe requiere múltiples fallas No basta con fallas puntuales. La variedad de defensas funciona y las operaciones del sistema suelen ser exitosas. La falla catastrófica se manifiesta cuando pequeñas fallas aparentemente inocuas se combinan para crear oportunidades de accidentes sistémicos. Cada
Incursión en pista – el accidente en Lima, Perú
El viernes 18 noviembre 2022 un Airbus A320-200N de LATAM Chile, matrícula CC-BHB, que realizaba el vuelo LA-2213 de Lima a Juliaca (Perú) con 102 pasajeros y 6 tripulantes, se encontraba en carrera de despegue de la pista 16, aproximadamente a las 15:11 hora local (20:11 UTC), cuando varios camiones de bomberos con luces intermitentes y sirenas cruzaron la pista frente a la aeronave que aceleraba.
La percepción del riesgo
[responsivevoice_button voice=»Spanish Latin American Male» buttontext=»Reproducir»] En las últimas semanas hubo accidentes que fueron de notoriedad pública, con videos y fotos circulando en medios de comunicación, como la imagen principal que ilustra esta nota. Pilotos que estaban realizando vuelos a baja altura y que colisionaron con antenas, otros realizaron vuelos poniendo en grave riesgo no solo su propia vida sino la de terceros. Terminando de escribir esta nota se suma el accidente en el festival aéreo en Dallas, EE.UU. por lo que este artículo está más que justificado: la percepción del riesgo.