James Reason (1938-2025)
El 5 de febrero de 2025 falleció James Reason, el psicólogo británico que revolucionó la comprensión del error humano y la seguridad en sistemas complejos. A los 86 años, con una trayectoria que influyó en múltiples industrias, Reason llegó a la meta final a la que todo ser humano está indefectiblemente destinado, y mientras transitaba el camino, dejó un legado que trasciende generaciones. Su trabajo sigue siendo un pilar fundamental en la aviación, la atención médica, la energía nuclear y muchas otras áreas donde el factor humano es crítico.Le sobreviven su esposa, Rea, y sus hijas, Paula y Helen. Fue catedrático emérito de Psicología en la Universidad de Manchester y en la Universidad de Leicester. Sus principales líneas de investigación se centraron en el comportamiento humano en sistemas de alto riesgo, especializándose en error médico, análisis de riesgos, organización de la seguridad, mecanismos de distracción y factores humanos en el transporte.Trabajó para el Royal Air Force Institute of Aviation Medicine y fue Fellow de la Royal Aeronautical Society y de la British Academy. El arquitecto de la teoría del queso suizo James Reason es más conocido por su modelo del queso suizo, una representación visual de cómo los accidentes ocurren cuando múltiples fallas en los sistemas de seguridad se alinean. Su teoría, desarrollada en los años 90, cambió el paradigma de la investigación de accidentes: en lugar de enfocarse exclusivamente en los errores individuales, propuso que los problemas estructurales y organizacionales juegan un papel central en la ocurrencia de incidentes. En su libro La contribución Humana (actos peligrosos y acciones ejemplares) presenta su modelo como uno de los tantos modelos sistémicos de accidentes que existen, agregando “pero es el modelo cuyo desarrollo estoy más cualificado para exponer” Modelo que ha sido y es utilizado en sectores que desarrollan actividades de alta peligrosidad y son susceptibles de sufrir accidentes organizativos: aviación, vuelos espaciales tripulados, transporte ferroviario, industria de proceso químico, exploración y producción de petróleo y gas, centrales nucleares, transporte marítimo; la Marina de los Estados Unidos y por último la atención sanitaria.El modelo asumió diversas formas con el paso del tiempo, bastante diferentes entre sí. La versión de mediados-finales de la década de 1980: El punto de partida del “modelo” eran los componentes esenciales y benignos de todo sistema productivo: la alta dirección que toma las decisiones fundamentales (la administración de la compañía y de la unidad de producción), las líneas de producción (operaciones, mantenimiento, formación y similares), los componentes (equipo material fiable y una fuerza de trabajo competente y motivada), las actividades productivas (la integración efectiva de los recursos humanos y mecánicos) y las defensas (salvaguardias contra amenazas previsibles). Estos “planos” productivos se transformaron más tarde en el tiempo en lonchas de queso —si bien en esa época no tenía aún el queso suizo. La premisa básica del modelo era que el origen remoto de los accidentes organizativos se hallaba en las falibles decisiones de los diseñadores, los constructores y la alta dirección. Estas se transmitían luego a los elementos productivos que intervenían —las deficiencias latentes en los procesos de producción, los precursores psicológicos de los actos peligrosos, los actos peligrosos mismos— hasta el punto donde las condiciones de “corriente arriba” se combinaban con debilidades “corriente abajo” y con las debilidades de las defensas para romper las defensas y las salvaguardias.Escribe: Aunque, al parecer, algunas personas siguen prefiriendo esta versión, yo creo que adolece de dos serias limitaciones. A despecho de mis seguidores de entonces de que no intentaba transferir las culpas de la “línea de fuego” a la sala de juntas, sin duda lo parecía mucho. Las decisiones estratégicas son falibles, pero no necesariamente han de resultar fallidas. El segundo problema es su simple linealidad causa-efecto que, como lo ha señalado Hollnagel, conduce inevitablemente a buscar “causas últimas” (Reason, J. (2008). El error humano. Madrid: Modus Laborandi.)Agrega: «La década de 1980 añadió una nueva imagen que desarrollaba la versión anterior y de la que emanaba un nítido aroma “a queso”, aunque en aquel momento no fuera esa mi intención Me sonroja confesar que hace poco que he caído en la cuenta de dónde pudo haber brotado la etiqueta “queso suizo”. Aunque sólo afectaba a las últimas láminas. Fue aquí donde adopté la convención iconográfica de representar los actos peligrosos y sus precursores como agujeros a través de los cuales podía pasar una trayectoria de accidente». Lo que Reason plantea la versión de comienzos de los ’90 me parece clave para entender cómo los factores organizativos pueden sembrar la semilla de futuros accidentes sin que nadie lo note en el momento. La idea de que las decisiones de la dirección, el diseño, el mantenimiento o incluso la cultura de seguridad pueden actuar como “patógenos latentes” dentro del sistema. No se trata solo de fallos técnicos o errores humanos en la cabina; muchas veces, la raíz del problema está mucho más atrás, en decisiones estratégicas tomadas tiempo antes. El concepto de “corriente arriba” y “corriente abajo” en la organización es fundamental. Si los problemas comienzan en la parte más alta del sistema—ya sea por decisiones apresuradas, recortes presupuestarios o fallas en la formación—, esos errores tarde o temprano se filtrarán hasta la línea operativa. Y ahí es donde entran en juego los fallos activos: situaciones en las que las condiciones del entorno de trabajo favorecen la comisión de errores o infracciones. Resulta interesante cómo Reason señala que la mayoría de los actos peligrosos no llevan a un accidente. Es cierto: en el día a día de la aviación, se comenten muchos errores que no terminan en consecuencias graves. Sin embargo, lo preocupante es que algunos pocos, por cuestiones de azar o por una acumulación de vulnerabilidades en el sistema, logran atravesar todas las defensas y generar un evento catastrófico. Ahí es donde el modelo del queso suizo cobra todo su sentido: cada capa de defensa tiene agujeros, pero cuando esos agujeros se alinean, el accidente se vuelve inevitable. Este análisis refuerza algo que en seguridad operacional repetimos siempre: la
Modelos Mentales: navegando la complejidad.
En el ámbito de la aviación, la seguridad operacional depende en gran medida de la precisión y flexibilidad de los modelos mentales que los profesionales desarrollan y utilizan en su día a día. Todos llevamos en nuestra mente una representación simplificada del mundo, conocida como modelos mentales, que nos ayudan a comprender la complejidad, prever situaciones y tomar decisiones de manera eficiente. ¿Qué son los modelos mentales? Son representaciones internas, cognitivas y dinámicas que construimos para comprender, razonar y predecir el comportamiento de sistemas, situaciones o conceptos en el mundo real. Estas representaciones no son copias exactas de la realidad, sino estructuras simplificadas que se basan en nuestras experiencias, conocimientos previos y creencias. Estas herramientas cognitivas nos permiten interpretar información, anticipar resultados y actuar con mayor eficacia en entornos complejos. Los modelos mentales poseen las siguientes características principales: Constructivos: Se forman a partir de información sensorial y cognitiva. Adaptativos: Evolucionan con nueva información o experiencias. Contextuales: Su forma y uso dependen del entorno y de las metas que persiga la persona. Simplificación: Los modelos mentales reducen la complejidad del mundo a algo manejable para la mente humana. Uso predictivo: Permiten anticipar resultados y guiar acciones futuras. Flexibilidad: Son modificables o incluso reemplazables cuando fallan en explicar o predecir fenómenos. Interactividad: Moldean cómo percibimos y actuamos, generando ciclos de retroalimentación con el entorno. Impacto crítico: Modelos inadecuados o desactualizados pueden llevar a resultados inesperados, especialmente en entornos de alta exigencia como la aviación, donde las consecuencias pueden ser graves. El impacto de los modelos mentales incorrectos En un entorno tan crítico, operar con modelos mentales incorrectos puede resultar desastroso. Un piloto, por ejemplo, depende de un modelo mental robusto para interpretar los instrumentos de vuelo y responder a cambios en el entorno. Del mismo modo, un técnico de mantenimiento se apoya en su modelo mental para diagnosticar problemas y prevenir fallos. Si estos modelos se basan en suposiciones incorrectas, están desactualizados o influenciados por información imprecisa, aumenta significativamente el riesgo de una toma de decisiones incorrecta. Kahneman y los Modelos Mentales El psicólogo y premio Nobel Daniel Kahneman ha explorado exhaustivamente cómo los modelos mentales erróneos, a menudo moldeados por sesgos cognitivos, afectan la toma de decisiones. En su libro «Pensar rápido, pensar despacio» (2011), describe cómo las personas utilizamos atajos mentales o heurísticas, que si bien son útiles en muchos casos, pueden conducir a errores sistemáticos en el juicio. Entre las heurísticas que Kahneman analiza destacan: Heurística de representatividad: Evaluamos la probabilidad de un evento basándonos en su similitud con una categoría prototípica, ignorando frecuentemente la probabilidad base. Este sesgo puede ser peligroso en situaciones operativas, donde confiar únicamente en patrones familiares puede ser engañoso. Heurística de disponibilidad: Estimamos la probabilidad de eventos basándonos en la facilidad con que los recordamos. Esto puede llevarnos a sobreestimar la frecuencia de eventos dramáticos o recientes simplemente porque están más presentes en nuestra memoria. Origen y Evolución de los Modelos Mentales Los modelos mentales, esenciales en la toma de decisiones, se forman a partir de diversas fuentes y se enfrentan a retos significativos al intentar representar la realidad compleja de los sistemas, particularmente en nuestra industria. Su precisión y flexibilidad determinan, en gran medida, la efectividad operativa y la seguridad en entornos dinámicos. Fuentes de los modelos mentales Experiencia personal: La exposición directa a situaciones reales, como aterrizajes en condiciones adversas o resolución de emergencias, contribuye a desarrollar y ajustar modelos mentales específicos. Estas experiencias prácticas son fundamentales para refinar la percepción y respuesta ante escenarios complejos. Entrenamiento Formal: Los programas de formación estructurados inculcan modelos basados en normas, procedimientos estandarizados y mejores prácticas. Este tipo de formación busca proporcionar un marco uniforme y confiable para interpretar y actuar en diferentes situaciones. Compañeros de trabajo: La interacción con colegas y la transferencia de conocimientos enriquecen los modelos mentales. Sin embargo, esta influencia también puede introducir distorsiones si las experiencias compartidas incluyen prácticas erróneas o sesgos individuales. Cultura organizacional: Los valores, prioridades y sesgos inherentes a la organización moldean los modelos mentales. Por ejemplo, una cultura que prioriza la eficiencia sobre la seguridad puede predisponer a los profesionales a tomar decisiones que ignoren ciertos riesgos. Los Modelos Mentales como simplificaciones del mundo real: Aunque son útiles, los modelos mentales simplifican inherentemente la realidad, lo que puede generar desconexiones críticas con los sistemas que representan. Desafíos en la Representación de Sistemas Reales: Falta de Comprensión de la Dinámica del Sistema. Los modelos mentales rara vez reflejan con precisión las complejidades de los sistemas reales, como: Retrasos: El tiempo que transcurre entre una acción y su efecto no siempre es evidente o comprendido. Retroalimentación: Las acciones generan efectos que influyen nuevamente en el sistema, creando ciclos que pueden ser difíciles de prever. Estructura No Lineal: Cambios pequeños pueden generar impactos desproporcionados, y esta relación no siempre es intuitiva. Resultados No Deseados Una interpretación inadecuada de estos aspectos puede llevar a: Políticas mal diseñadas. Soluciones de corto plazo que empeoran el problema original. Efectos secundarios adversos que aumentan la complejidad del sistema. La importancia del pensamiento sistémico El pensamiento sistémico es una herramienta esencial para abordar las limitaciones de los modelos mentales. Proporciona un marco para visualizar cómo interactúan las partes de un sistema. Refinamiento de Modelos Mentales: Visualizar las interacciones entre los elementos del sistema ayuda a reducir sesgos y errores, promoviendo decisiones más informadas. Prevención de Errores Sistémicos: Un enfoque sistémico minimiza la probabilidad de soluciones parciales y fomenta un entendimiento más holístico de los problemas. Herramientas de Pensamiento Sistémico para el Reajuste de Modelos MentalesEl pensamiento sistémico ofrece un marco para superar las limitaciones inherentes al reajuste incremental. Al considerar las interrelaciones, retroalimentaciones y dinámicas complejas de un sistema, estas herramientas permiten: Analizar problemas de manera integral: Identificando cómo los componentes del sistema interactúan para generar resultados. Explorar escenarios mediante simulaciones: Mapas de sistemas o diagramas causales ayudan a visualizar cómo los modelos mentales influyen en los resultados y cómo pueden ser refinados. Promover una reevaluación profunda a través del pensamiento sistémico
Pensar en sistemas
Las mejores teorías son las que nos ayudan a resolver problemas reales. El pensamiento sistémico, aunque incompleto y sesgado como cualquier otra herramienta, ayuda a navegar el complejo mundo en el que vivimos. La aviación, como sistema socio-técnico, es un entramado complejo de interacciones entre tecnología, personas, procedimientos y el entorno operativo. Descubrís que no hay problemas aislados, que todo es un lío: situaciones interactuando entre ellas de muchas formas diferentes. Lo que el pensamiento sistémico nos enseña, es que cada incidente o problema no es un evento aislado; es el resultado de una red de factores interrelacionados que operan en diferentes niveles. Cuando ocurre un incidente en un sistema tan complejo, la reacción común es buscar un fallo técnico o un error humano como causa principal. Sin embargo, este enfoque es muy simple e ignora la realidad inherente y compleja de la estructura del sistema que lo sostiene. El comportamiento es una manifestación de la profunda, y muchas veces oculta, estructura del sistema. Deberías buscar la relación entre estructura y comportamiento para entender cómo funciona el sistema, qué produce resultados y cómo puedes influir en ellos. Entender un sistema complejo es como ver más allá de la ilusión de la Matrix (película The Matrix – 1999); lo que parece ser una simple cadena de causas y efectos, es en realidad una red interconectada de factores y dinámicas ocultas que determinan el comportamiento del sistema. Solo al ‘despertar’ y ver esta estructura subyacente es posible influir en ella de manera efectiva. Hay resistencia a pensar en sistemas. Nos han enseñado a analizar, a buscar relaciones causa-efecto lineales y a resolverlos controlando cada pieza por separado. Esta forma de pensar nos lleva a asumir que la causa del problema está siempre “ahí fuera”, en un componente específico o en una falla aislada, en lugar de considerar que el origen podría estar “aquí dentro”, en la estructura misma del sistema. Es tentador y muchas veces hasta automático, culpar a una persona, un componente técnico o un factor ambiental específico, lo cual se vuelve evidente cuando leemos los portales de noticias tras un accidente: se busca rápidamente un culpable claro y concreto. Según Reason, los errores humanos no son más que síntomas de problemas subyacentes en el sistema. Es lo que él describe en su modelo, donde los errores y las fallas se alinean a través de múltiples capas del sistema, permitiendo que el accidente ocurra. Por su parte, Perrow, con su teoría de “accidentes normales”, plantea que en sistemas complejos y altamente interactivos como la aviación, algunos accidentes son inevitables debido a la naturaleza misma de sus interacciones y la falta de visibilidad total sobre el funcionamiento del sistema. Comprender la estructura para influir en el comportamiento Un ejemplo claro en la aviación es el enfoque en la gestión de amenazas y errores (TEM), que reconoce que las amenazas siempre estarán presentes en un entorno operativo complejo. No se trata de eliminar las amenazas, sino de entender cómo interactúan con el sistema y cómo las tripulaciones y equipos pueden manejar estas interacciones para mitigar sus efectos. Leveson, con su enfoque de “System-Theoretic Accident Model and Processes” (STAMP), enfatiza que no se trata solo de buscar una causa raíz, sino de comprender cómo la estructura del sistema genera ciertos comportamientos. En la aviación, esto se traduce en analizar cómo las políticas, procedimientos, capacitación, diseño de aeronaves y las interacciones entre equipos de trabajo y tecnología pueden crear condiciones propicias para un incidente. La clave no es simplemente parchear los síntomas visibles, sino modificar las estructuras subyacentes para influir en el comportamiento de manera positiva y sostenible. La resistencia a pensar en sistemas En el mundo de la aviación, la resistencia al pensamiento sistémico es recurrente en muchos casos. La formación tradicional y los sistemas de gestión a menudo se centran en análisis lineales, en los que se buscan relaciones directas de causa-efecto y se intenta controlar cada pieza individualmente. Esto está arraigado en una cultura de “gestión de piezas”, donde se tiende a ver la causa del problema como algo externo: un fallo técnico específico, un error humano, o una condición climática adversa. No obstante, aceptar que la fuente del problema podría residir en el propio sistema pone a prueba nuestras creencias más arraigadas y exige un cambio profundo en la forma en que concebimos y gestionamos la seguridad. En un sistema complejo, las partes no operan de manera aislada; están continuamente influyéndose y retroalimentándose entre sí, creando una red interdependiente de relaciones que puede producir efectos emergentes, a menudo impredecibles. Este tipo de interacción es esencial para comprender cómo se forman y evolucionan los sistemas, así como para gestionar su comportamiento de manera efectiva. Este enfoque requiere valentía y una sabiduría particular para reconocer que no es posible controlar cada elemento de manera aislada y que, en cambio, es imprescindible adoptar una perspectiva integral y holística que abarque todas las interacciones y componentes del sistema. Solo así podremos identificar patrones y dinámicas que influyen en los resultados operacionales, permitiéndonos diseñar estrategias efectivas que fortalezcan la seguridad de manera sostenible y preventiva. El lenguaje como limitación y herramienta en el pensamiento sistémico Una de las mayores limitaciones para adoptar un enfoque sistémico en la aviación es el lenguaje mismo. El análisis y la descripción de sistemas complejos se suelen hacer utilizando un lenguaje lineal y secuencial, lo cual no siempre refleja la realidad de un sistema en el que todo está ocurriendo simultáneamente y en múltiples dimensiones. Por eso, el uso de diagramas, mapas de influencia y modelos visuales se vuelve importante. Estos elementos complementan y enriquecen el pensamiento lineal, permitiéndonos ver de forma más clara las conexiones, bucles de retroalimentación y estructuras que configuran el sistema. El pensamiento sistémico en la aviación no solo es útil, es indispensable. Nos permite ir más allá de los síntomas, explorar las raíces y trabajar en las estructuras que realmente moldean los comportamientos y resultados en la operación aérea. Es un enfoque que, aunque desafiante,
La motivación ¿Por qué hacemos lo que hacemos?
La Tragedia de Superga:
El martes 17 de septiembre de 2024, River Plate de Argentina disputó un partido por la Copa Libertadores de América en Chile, enfrentando a Colo Colo. Sin embargo, lo que hizo especial esa jornada no fue solo el fútbol, sino la camiseta conmemorativa que lució River. Esta prenda homenajeaba los 75 años de la tragedia aérea que sacudió al Torino Football Club de Italia, conocida como la Tragedia de Superga, ocurrida el 4 de mayo de 1949. Pero, ¿cuál es la relación entre River Plate y el Torino? Para encontrar la respuesta, es necesario remontarse a ese fatídico día que marcó la historia del fútbol italiano y mundial. ¿Qué pasó ese día? El equipo de Torino, conocido como «Il Grande Torino», se encontraba en lo más alto del fútbol europeo. Venían de jugar un amistoso en Lisboa contra el Benfica, partido organizado para despedir al capitán del equipo portugués, «Xico» Ferreira. El avión que los transportaba, un Fiat G.212CP, partió del Aeropuerto de Lisboa a las 09:52 hora local. Esta aeronave pertenecía a la compañía Avio Linee Italiane, con matrícula I-ELCE, contratada específicamente para este vuelo charter. El Fiat G.212CP, un trimotor diseñado por Fiat Aviazione en la década de 1940, era utilizado tanto para transporte civil como militar. En su versión «CP» (Civile Passeggeri), tenía capacidad para entre 18 y 26 pasajeros y estaba diseñado para cubrir rutas europeas. A las 13:15, el avión hizo una escala de reabastecimiento en Barcelona y retomó su ruta, que incluía puntos como Cap de Creus, Toulon, Niza, Albenga y Savona. Sobre esta última ciudad, giraron hacia el norte con destino final en Turín, donde se esperaba que aterrizaran en 30 minutos. Sin embargo, las condiciones meteorológicas en Turín no eran favorables. La visibilidad era escasa: 1.200 metros en el aeropuerto y apenas 40 metros en la colina de Superga, envuelta en una densa neblina. En 1949, el VDF (Radiogoniómetro de Alta Frecuencia) desempeñaba un papel importante en la navegación de aeronaves, especialmente durante las aproximaciones en condiciones meteorológicas adversas o cuando no había otras ayudas de navegación disponibles. Durante esa época, las aeronaves aún no contaban con los sistemas modernos como el ILS (Instrument Landing System) o el GPS, por lo que los sistemas como el VDF eran de gran utilidad para guiar a los pilotos hacia el aeropuerto de manera “precisa” para la década del 40. El VDF (Radiogoniómetro de Alta Frecuencia) era una ayuda fundamental para la orientación de las aeronaves en aproximación. Este sistema en tierra proporcionaba información al piloto a través de comunicaciones por radio, determinando el QDR (rumbo desde la estación) a partir de la señal emitida por la aeronave o QDM es el rumbo magnético que la aeronave debe seguir para volar directamente hacia la estación, (QDR – «rajo»; QDM – «Meto» nemotécnico que usaba para identificarlos cuando hice el curso de piloto privado allá lejos y hace más tiempo del que me gustaría). En situaciones de baja visibilidad, como la que enfrentaba este vuelo, el VDF era vital, ya que podía guiar a las aeronaves hacia un área donde pudieran realizar una aproximación visual final. Sin embargo, este sistema tenía limitaciones en su precisión y dependía en gran medida de la correcta interpretación y uso tanto por el piloto como por los controladores. Al llegar a Savona, el vuelo descendió de los 2.000 metros para poder volar visualmente, posiblemente buscando una mayor claridad ante la densa niebla. Fue durante este descenso, mientras se aproximaban a Turín, que el avión se estrelló contra la parte trasera del terraplén de la Basílica de Superga, ubicada en una colina a 675 metros sobre el nivel del mar. A las 17:05, la torre de control de Aeritalia intentó comunicarse con el avión, pero ya no hubo respuesta, marcando el trágico final de uno de los equipos más legendarios de la historia del fútbol europeo. De las 31 personas a bordo, nadie sobrevivió. El Torino en la Cima del Fútbol El accidente no solo fue una tragedia aérea, sino que sacudió los cimientos del fútbol europeo. Il Grande Torino no era un equipo más. En la temporada 1947-48, había marcado 125 goles, recibido solo 33 y ganado la liga italiana con un margen abrumador de 16 puntos (En esa época eran 2 puntos por partido ganado, hasta los años 90, cuando fue reemplazado por el sistema actual de tres puntos). Era común ver que hasta nueve o diez jugadores del Torino formaran parte de la selección nacional italiana. La tragedia de Superga es a menudo comparada con el desastre aéreo de Múnich en 1958, donde fallecieron ocho jugadores del Manchester United. Ocurrido el 6 de febrero de 1958, el accidente involucró al avión que transportaba al equipo de fútbol del Manchester United, apodado los «Busby Babes», un grupo joven y talentoso bajo la dirección de Matt Busby. El vuelo, operado por British European Airways, se estrelló durante el despegue en el aeropuerto de Múnich-Riem, Alemania, luego de realizar una escala para reabastecerse de combustible en su regreso a Inglaterra desde Belgrado, donde el equipo había jugado un partido de la Copa de Europa contra el Estrella Roja. El avión, un Airspeed Ambassador 2, intentó despegar en dos ocasiones bajo condiciones meteorológicas adversas, incluyendo nieve y una pista mojada. En el tercer intento, la aeronave no alcanzó la Vr (es la velocidad a la que el piloto debe comenzar a aplicar una ligera presión hacia atrás en los controles para levantar la nariz del avión y comenzar el despegue. Es un valor crítico en la fase de despegue de una aeronave. Una vez alcanzada esta velocidad, la aeronave está aerodinámicamente lista para volar y puede iniciar la rotación para despegar) para despegar y se estrelló al final de la pista. El impacto fue devastador. La Luftfahrt-Bundesamt (Agencia Federal de Aviación) alemana llegó a la siguiente conclusión:Durante la escala de casi dos horas en Munich, se formó una gruesa capa de hielo en la superficie superior de las alas como consecuencia