Evolución en la Gestión de la Seguridad: Del Enfoque en el Error Humano a la Comprensión Sistémica.
El siglo XXI ha transformado radicalmente la gestión de la seguridad en industrias críticas, moviendo el enfoque desde el error humano hacia una perspectiva más amplia que considera los factores sistémicos y organizacionales. Históricamente, la seguridad se centraba en identificar y corregir errores individuales, bajo la suposición de que estos eran la causa principal de los incidentes. Sin embargo, este enfoque resultó ser limitado, ya que no tomaba en cuenta los factores organizacionales subyacentes que facilitaban la ocurrencia de errores. De la culpa individual al análisis sistémico Tradicionalmente, los esfuerzos de seguridad se enfocaban en identificar y corregir los errores humanos, considerando que estos estaban en el núcleo de los eventos adversos. Se pensaba que la acción o inacción de una persona específica era la causa directa de un incidente. Este enfoque se basaba en la creencia de que al corregir el comportamiento del individuo, se evitarían futuros incidentes. Sin embargo, esta perspectiva ha sido ampliamente superada por su simplicidad, ya que no considera los factores sistémicos y organizacionales que pueden contribuir al error. Factores como la cultura organizacional, deficiencias en la comunicación, fallas en la capacitación, distracciones, sesgos o presiones laborales pueden facilitar la ocurrencia de errores humanos. En este sentido, el error humano es más bien un síntoma visible de problemas más profundos y sistémicos, y abordar solo el error individual no resuelve las causas subyacentes que continúan poniendo en riesgo la seguridad operativa. James Reason, con su teoría del «modelo de queso suizo», destacó cómo estos errores no ocurren en el vacío, sino dentro de un sistema con múltiples capas de defensa que pueden fallar. Esta perspectiva ha sido fundamental para entender que la mayoría de los errores resultan de fallos organizacionales subyacentes. Por su parte, Sidney Dekker ha promovido la idea de la «just culture» o «cultura justa», que busca equilibrar la responsabilidad individual con la necesidad de comprender y mejorar los sistemas en los que operan las personas. Este enfoque en la gestión de la seguridad crea un ambiente en el que se fomenta la comunicación abierta sobre los errores, sin temor a represalias injustas, mientras se distingue entre errores genuinos y conductas negligentes o intencionales. En una cultura justa, los errores que ocurren como resultado de decisiones razonables dadas las circunstancias y la información disponible, son tratados como oportunidades para mejorar los sistemas y procesos, en lugar de sancionar a los individuos. Sin embargo, los comportamientos que implican negligencia grave, imprudencia o violaciones deliberadas de las normas se tratan con las consecuencias adecuadas. Este enfoque promueve un entorno en el que los operadores se sienten seguros para reportar errores y problemas, ayudando a las organizaciones a identificar y abordar los factores subyacentes que pueden llevar a incidentes, mejorando así la seguridad y la resiliencia del sistema en su conjunto. Charles Perrow, sociólogo estadounidense, es conocido por su teoría de los «accidentes normales» (Normal Accidents), la cual argumenta que en sistemas complejos y de alta tecnología, como las plantas nucleares o las industrias aeroespaciales, los accidentes son inevitables debido a la interacción impredecible entre componentes altamente interconectados. Perrow sostiene que estos sistemas están diseñados de tal manera que los errores no son simplemente el resultado de fallas individuales, sino que emergen de la complejidad inherente y la organización del sistema en sí. Su trabajo ha influido en la manera en que las organizaciones piensan sobre la seguridad y la gestión del riesgo, enfatizando la importancia de comprender y gestionar la complejidad sistémica para prevenir accidentes catastróficos. Normalización del desvío El concepto de normalización del desvío se refiere a cómo las prácticas irregulares, aunque inicialmente percibidas como excepciones, pueden llegar a ser aceptadas como norma dentro de una organización. Si este fenómeno no se gestiona adecuadamente, puede aumentar significativamente el riesgo de eventos adversos. Diane Vaughan, en su estudio sobre el desastre del Challenger («The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA«), introdujo este concepto, demostrando cómo las organizaciones pueden llegar a aceptar prácticas inseguras como normales. Vaughan mostró que, en el caso del Challenger, la organización gradualmente aceptó niveles de riesgo cada vez mayores en los lanzamientos del transbordador, basándose en éxitos previos y sin reconocer que se estaban desviando de los estándares de seguridad originales. Este deslizamiento gradual en los estándares de seguridad contribuyó directamente a la tragedia. Gestión del Cambio y Deriva Práctica La gestión del cambio, tanto en procesos como en tecnología, es vital para mantener la seguridad. Sin embargo, los cambios mal gestionados pueden conducir a la deriva práctica, donde las prácticas operativas se desvían gradualmente de los estándares establecidos, aumentando el riesgo. El análisis de la deriva práctica permite identificar estas desviaciones y corregirlas antes de que se conviertan en problemas críticos. La diferencia relevante entre las industrias ultra seguras y otras organizaciones es el cuidado con que reaccionan ante las señales más débiles de que se acerca algún tipo de cambio o peligro. Kurt Lewin, pionero en la psicología social, desarrolló en la década de 1940 un modelo de cambio organizacional de tres etapas: descongelar (unfreezing), cambiar (changing) y recongelar (refreezing). Este modelo sigue siendo una base fundamental en el estudio de la gestión del cambio en organizaciones. La deriva práctica, concepto desarrollado por Sidney Dekker, describe cómo las prácticas operativas en una organización pueden desviarse gradualmente de los estándares establecidos, lo que aumenta el riesgo de accidentes o errores. Este desvío puede ser lento y difícil de detectar sin una vigilancia continua. A menudo, las concesiones operativas se originan por la presión para cumplir con plazos, la reducción de costos o la percepción de que ciertas normas son innecesarias. Aunque estos cambios se perciben como racionales en su momento, con el tiempo pueden llevar a una desconexión significativa entre las prácticas reales y los estándares de seguridad. Factores organizacionales subyacentes Los factores organizacionales, como la cultura de seguridad, la estructura de la organización y las políticas de incentivos, juegan un rol fundamental en la seguridad operativa. Un enfoque centrado en la organización, en lugar
La subjetividad, entre gigantes y molinos de Viento.
En esto descubrieron treinta o cuarenta molinos de viento que hay en aquel campo, y así como don Quijote los vio, dijo a su escudero: —La ventura va guiando nuestras cosas mejor de lo que acertáramos a desear; porque ves allí, amigo Sancho Panza, donde se descubren treinta o pocos más desaforados gigantes, con quienes pienso hacer batalla y quitarles a todos las vidas, con cuyos despojos comenzaremos a enriquecernos; que esta es buena guerra, y es gran servicio de Dios quitar tan mala simiente de sobre la faz de la tierra. —¿Qué gigantes? —dijo Sancho Panza. —Aquellos que allí ves —respondió su amo—, de los brazos largos, que los suelen tener algunos de casi dos leguas. —Mire vuestra merced —respondió Sancho— que aquellos que allí se parecen no son gigantes, sino molinos de viento, y lo que en ellos parecen brazos son las aspas, que, volteadas del viento, hacen andar la piedra del molino. —Bien parece —respondió don Quijote— que no estás cursado en esto de las aventuras: ellos son gigantes; y si tienes miedo, quítate de ahí y ponte en oración en el espacio que yo voy a entrar con ellos en fiera y desigual batalla. Y, diciendo esto, dio de espuelas a su caballo Rocinante, sin atender a las voces que su escudero Sancho le daba, advirtiéndole que sin duda alguna eran molinos de viento, y no gigantes aquellos que iba a acometer. Pero él iba tan puesto en que eran gigantes, que ni oía las voces de su escudero Sancho, ni echaba de ver, aunque estaba ya bien cerca, lo que eran; antes iba diciendo en voces altas: —Non fuyades, cobardes y viles criaturas, que un solo caballero es el que os acomete. (Cervantes Saavedra, M. de. (1605). Don Quijote de la Mancha (Parte I, Capítulo 8). España: Juan de la Cuesta.) Ni don Quijote ni Sancho Panza mienten. Uno ve desaforados gigantes donde el otro ve simples molinos de viento. Ambos reciben en sus ojos la misma señal electromagnética, pero la experiencia interna es bien distinta. Don Quijote no solo relata haber visto un gigante, sino que lo describe. No habla de lo que hay en el exterior, sino de lo que percibe. No es cierto ni falso, es ambos o ninguno. Lo que a Sancho Panza le parece un disparate, don Quijote lo siente real en su cuerpo. ¿Por qué el mundo de Sancho Panza es tan diferente al de don Quijote? Respuesta: La subjetividad. No existe otro mundo, excepto el que experimentamos. En el ámbito de la aviación, la objetividad se considera un pilar fundamental para la seguridad y la eficiencia en las operaciones. Sin embargo, la subjetividad, entendida como la percepción y evaluación personal de los estímulos y situaciones, juega un papel igualmente clave. La subjetividad dentro de nuestra actividad es un fenómeno complejo que puede influir en la toma de decisiones, la interpretación de la información y la interacción con otros miembros de la tripulación. Vamos a explorar la subjetividad desde una perspectiva científica, considerando aportes de la neurociencia y la psicología cognitiva. La subjetividad en este contexto puede entenderse a partir de cómo el cerebro humano procesa la información. La neurociencia nos muestra que el cerebro no es un receptor pasivo de datos sensoriales, sino que participa activamente en la interpretación de la información. Esta interpretación está influenciada por factores como la experiencia previa, las expectativas y el estado emocional. La profesora Catherine Tallon Baudry, (Investigadora principal del – Centre National de la Recherche Scientifique – CNRS. Su investigación se centra en la conciencia visual y las interacciones cerebro-cuerpo.), propone que el cerebro no es un ente aislado que procesa información de manera independiente, sino que está en constante diálogo con el organismo. Este intercambio continuo de señales entre el cerebro y el cuerpo forma lo que ella denomina “representaciones internas”, que son construcciones mentales basadas en cómo percibimos y reaccionamos a nuestro entorno. En el contexto del vuelo, esta teoría sugiere que la percepción de la realidad de un piloto no es simplemente una respuesta a los estímulos externos, como la lectura de los instrumentos o la observación del entorno, sino que también está influenciada por el estado interno del organismo, incluyendo la actividad visceral, el equilibrio homeostático, y las emociones. Este estado corporal influye en la percepción subjetiva de la situación, lo que podría llevar a una toma de decisiones que no sea completamente alineada con la realidad objetiva. Así, la percepción de riesgo, la evaluación de alternativas y la rapidez en la toma de decisiones pueden verse afectadas por cómo el cerebro interpreta las señales provenientes del organismo. Por ejemplo, la percepción visual, un sentido crítico en el pilotaje, está mediada por áreas del cerebro como la corteza visual y la corteza prefrontal. Estas áreas no solo procesan los estímulos visuales, sino que también los interpretan en función de la experiencia pasada y el contexto actual. Un piloto experimentado puede percibir una anomalía de manera diferente a un piloto con poca experiencia, lo que influye en su respuesta. El estrés y las emociones también juegan un papel fundamental en la subjetividad. El estrés agudo, que es común en situaciones de emergencia, puede alterar la percepción y la toma de decisiones al activar la amígdala y otras áreas del cerebro relacionadas con las respuestas de lucha o huida. Esto puede llevar a reacciones rápidas que no siempre son las más racionales o seguras. Además, la fatiga, que es un problema reconocido en la aviación, puede afectar la función cognitiva, reduciendo la capacidad del piloto para procesar información de manera eficiente y aumentando la dependencia de heurísticas o “reglas de oro” que pueden no ser adecuadas en todas las situaciones. La subjetividad también se manifiesta en la interacción con otros miembros de la tripulación. La comunicación efectiva es esencial para la coordinación en la cabina, pero está sujeta a interpretaciones subjetivas. La teoría de la mente, que es la capacidad de inferir los estados mentales de otros, lo
Más allá del error, el accidente del ATR 72 en Nepal
El 15 de enero de 2023, un ATR 72-212A versión 500 operaba vuelos programados entre Kathmandú (VNKT) y el Aeropuerto Internacional de Pokhara (VNPR). La misma tripulación había operado dos vuelos entre VNKT a VNPR y de este a VNKT temprano en la mañana.En el primero, la aeronave aterrizó en la pista 30 de VNPR y luego despegó desde VNPR utilizando la pista 12. El accidente ocurrió durante una aproximación visual para la pista 12 en VNPR. Este fue el tercer vuelo realizado por los miembros de la tripulación ese día.
Mejorando la memoria de trabajo en pilotos: técnicas para fortalecer la memoria de corto plazo
La memoria de trabajo es una habilidad clave para los pilotos, ya que está directamente relacionada con la capacidad de tomar decisiones rápidas y eficaces en situaciones complicadas. Por lo tanto, mejorar la memoria de trabajo a través del fortalecimiento de la memoria de corto plazo puede contribuir significativamente al éxito del vuelo. Investigaciones recientes sugieren que las actividades cognitivas como el entrenamiento cerebral y los juegos mentales son herramientas útiles para desarrollar este tipo de destrezas cognitivas. Además, se ha demostrado que realizar un calentamiento mental antes del vuelo ayuda a prepararse para situaciones difíciles durante el vuelo, mejorando así la capacidad del piloto para recordar información importante en momentos críticos.
Impacto de COVID -19 en la competencia de los pilotos: análisis de riesgos
El impacto de la pandemia por COVID-19 en el tráfico aéreo mundial con base en los datos recopilados de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) y la Oficina de Estadísticas de Transporte de los Estados Unidos (BTS) indican que la mayor reducción en las operaciones de vuelo se observó durante mayo de 2020 con un -70,67% en comparación con mayo de 2019 a nivel mundial. La región de Oriente Medio experimentó una reducción del -57,35% en las operaciones de vuelo. Con base en el número de vuelos operados en el año 2020, la región de Asia-Pacífico fue la región más afectada con 4.913.303 vuelos menos que en el año 2019. Para el tráfico aéreo nacional de EE. UU., Se produjo un impacto severo en mayo de 2020 con un -70,88%. reducción y 532,834 vuelos menos que en mayo de 2019, lo que fue similar a la tendencia mundial del tráfico aéreo. ALTA indica que comparado 2019 con 2020 la reducción de tráfico por causa de la pandemia en abril, mayo, junio y julio, el número de pasajeros transportados en el mercado de América Latina y el Caribe disminuyó un -90% La idea de esta nota, no es evaluar el impacto económico en la industria aeronáutica, sino el impacto del COVID 19 en la competencia de un piloto, como pudieron afectarse sus habilidades los períodos sin realizar vuelos.